盐酸右美托咪定应用于连续硬膜外麻醉经皮钬激光碎石术的临床研究

文 刚 ，雷恩骏 ，高素清 ，李 鑫

（南昌大学a.第一附属医院麻醉科；b.医学院2008级，南昌 330006）

盐酸右美托咪定 （Dexmedetomidine hydrochloride,Dex）是一种新型的 α2肾上腺素受体（α2-AR）激动剂，具有比可乐定更强的镇静、抗焦虑和镇痛效应，在麻醉镇静和镇痛中的辅助作用已被广泛肯定。经皮肾镜钬激光碎石术（PCNL）主要用于较大直径或体外震波碎石（ESWL）困难结石的取出，因其属微创手术及结石取净率高，近年来发展较快。本研究目的在于探讨盐酸右美托咪定在连续硬膜外麻醉下经皮肾镜钬激光碎石术患者的辅助镇静应用，减轻清醒患者的长时间屈曲俯卧位不适、焦虑不安、躁动等导致呼吸不规则，引起膈肌下降影响术者的操作及消除患者对手术的恐惧感，甚至胀痛不适。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究得到南昌大学第一附属医院伦理委员会批准及患者知情同意且签字。本研究为随机、双盲、安慰剂、平行对照研究。选择2010年10—12月期间，南昌大学第一附属医院择期在连续硬膜外麻醉下经皮肾镜钬激光碎石术患者100例。ASAⅠ—Ⅱ级，无精神疾病及高血压病和严重低血压，无重度房室传导阻滞，无冠心病及非妊娠。其中男52例，女48例；年龄 17～76岁；体质量 43～86 kg。 100例患者按随机数字表法分为2组，其中连续硬膜外麻醉辅助应用盐酸右美托咪定（Dex）为实验组（D组），连续硬膜外麻醉辅助应用等容积的生理盐水为对照组（C组），每组均为50例，2组间患者年龄、性别、体质量等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者一般情况比较 ±s

表1 2组患者一般情况比较 ±s

组别 n年龄/岁 性别/例男 女ASAⅡ级/例D 组 50 47.0±10.0 38 12 57.2±11.0 46 4 C 组 50 48.0±9.0 36 14 56.5±10.0 45 5体质量m/kg ASAⅠ级/例

1.2 研究方法

1）2组患者术前常规禁食12 h、禁饮4 h，术前30 min肌内注射盐酸戊乙奎醚（长托宁）0.5 mg，30 min后开始麻醉。

2）入室后用Dash-3000心电监护仪持续监测心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创动脉血压（BP）、呼吸频率（RR）、警觉/镇静评分（OAA/S）。

3）建立静脉通路后，准备好药物2%利多卡因10 mL+1%罗哌卡因10 mL混合液；盐酸右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号H20090248）2 mL（200 μg）与生理盐水稀释至 50 mL 接上微量注射泵（WZ-50C6型,浙江大学医学仪器有限公司）。

4）患者取侧卧位，局部麻醉后，取T11—12或T12—L1间隙硬膜外穿刺、置管成功后，向下给予混合液5 mL，变换平卧位后再给予5 mL混合液。

5）等待麻醉镇痛平面完善后，开始手术，手术者截石位行患侧输尿管置管，换俯卧位下行经皮肾穿刺时，D组立即给予负荷剂量盐酸右美托咪定静脉泵输注 1 μg·kg-1，输注的时间为 10 min，继以维持剂量 0.7 μg·kg-1·h-1持续输注至术毕；C 组用同样方法静脉泵注生理盐水。

1.3 观察指标

用心电监护仪连续监测并记录各组受检者给药前（TB），10 min 负总量后即刻（T0），负荷量后 5、10、15、20、25、30、45、60、90 min（简称 T5、T10、T15、T20、T25、T30、T45、T60、T90）各时间点的 HR、SpO2、无创平均MAP、RR、OAA/S。当术中SpO2<90%时进行面罩加压供氧；HR<40次·min-1或较输注前值低30%以下,密切观察且给予适当剂量阿托品；MAP<7.98 kPa或较输注前值低30%以下时，予以补液扩容；术中密切监测心电活动及记录警觉/镇静评分（OAA/S）（评分标准见表2）。同时记录患者术中出现的不良反应，包括口干、干咳、低血压、心动过缓、焦虑不安、躁动、体动。

表2 OAA/S评分标准

1.4 统计学方法

2 结果

2组OAA/S值在T10—T45时段相比，差异均有统计学意义（P<0.05）；D组 OAA/S值T10—T45时段与TB相比，差异有统计学意义（P<0.05），C组各时段与TB相比差异均无统计学意义（P>0.05）。2组HR值在T15—T60时段相比差异有统计学意义（P<0.05）；D组HR值T15—T60时段与TB相比差异有统计学意义，C组各时段与TB相比差异无统计学意义（P>0.05）。MAP、RR及SpO22组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 3 。

表 3 2 组患者各时点 OAA/S、HR、MAP、RR、SpO2比较 ±s

表 3 2 组患者各时点 OAA/S、HR、MAP、RR、SpO2比较 ±s

*P<0.05与D组比较；△P<0.05与同组TB相比。

组别D 组（n=50）OAA/S HR/（次·min-1）MAP p/kPa RR/（次·min-1）SPO2/%C 组（n=50）OAA/S HR/（次·min-1）MAP p/kPa RR/（次·min-1）SPO2/%TB T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T45 T60 T90 75.00±0.00 75.00±0.00 74.00±0.50 73.50±0.60△ 73.00±0.55△ 72.35±0.85△ 73.00±0.45△ 73.50±0.65△ 73.65±0.50△ 74.25±0.45 75.00±0.50 76.70±6.70 74.10±7.50 70.50±10.57 76.08±12.58 50.75±5.25△ 52.45±9.15△ 51.45±8.35△ 54.45±10.25△58.45±10.07△59.25±8.25△ 73.45±7.05 10.04±7.50 79.07±6.87 79.05±9.67 79.05±10.28 79.80±7.21 79.96±6.28 10.39±9.67 11.59±8.59 11.03±9.67 79.85±8.45 79.96±8.35 17.50±2.05 15.45±2.75 16.58±2.58 17.70±2.67 16.18±1.78 15.28±2.95 16.58±2.58 15.35±2.50 14.53±2.45 13.46±2.35 16.50±2.45 98.55±1.41 98.61±1.25 93.35±1.58 94.15±1.25 94.15±1.25 94.55±1.78 97.35±1.40 98.05±1.60 98.35±1.65 97.35±1.35 98.25±1.75 75.00±0.00 75.00±0.00 74.50±0.50 75.50±0.50*75.20±0.50*5.650±0.25*75.35±0.15*75.40±0.35*75.25±0.25*75.35±0.30 75.45±0.50 81.08±7.37 86.45±6.50 82.38±12.28 78.10±11.95 76.75±8.25*73.45±10.05*74.75±9.25*86.35±1.55*85.28±1.70*83.28±1.40*88.28±1.45 10.45±4.77 10.98±8.77 10.20±6.51 10.07±5.69 10.60±7.21 81.70±6.28 11.53±7.21 11.43±6.28 11.29±5.75 11.55±5.74 11.38±5.47 18.17±2.08 16.49±2.41 16.28±2.35 16.38±2.05 16.18±1.71 17.28±2.74 16.18±1.70 17.28±2.65 16.28±2.74 17.05±2.58 15.38±2.56 98.48±1.22 96.40±1.81 98.31±1.72 98.65±1.35 98.28±1.57 98.48±1.45 98.28±1.57 97.48±1.78 98.48±1.50 98.48±1.00 97.48±1.45

D和C组均顺利完成手术，均无严重麻醉反应；但术中出现的不良反应，2组相比差异有统计学意义（P<0.05），见表 4。

表4 2组患者不良反应发生率比较

3 讨论

经皮肾镜钬激光碎石术常被用于肾盂及输尿管上段等部位的结石及用体外震波碎石有困难的患者，是安全、有效的微创手术治疗方法，具有一次性碎石率高，并发症少，无需开刀，术后恢复快、住院时间短等优点[1]。但术中常规需要在麻醉后变动体位，并且长时间清醒特殊体位下患者难以坚持，出现烦躁不安、体动而影响手术操作等缺点[2-3]。因此，手术过程中不仅要求连硬膜外麻醉镇痛完善，而且对术中镇静和记忆遗忘的需要也非常重要。

Dex是一种新型高选择α2肾上腺素受体激动剂，受体选择性比（α2∶α1）为 1 620∶1，是可乐定的 8倍[4]。 2008年被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于操作镇静，2009年国家食品药品监督管理局（SFDA）批准其适应证为气管插管和机械通气时镇静[5]。右美托咪啶在麻醉辅助用药方面，可保持唤醒能力的镇静作用；另外，围术期应用具有镇静、镇痛，能够降低应激引起的神经内分泌反应，稳定血流动力学的特点[6-7]。Dex发挥镇静、抗焦虑作用机制是通过作用于脑干蓝斑核内的α2AAR[8-9]。本研究2组患者年龄、体质量、性别、ASA分级、基础血压及心率接近的情况下，1 μg·kg-1的负荷剂量10 min注射完后，0.7 μg·kg-1·h-1维持，BP 呈现的表现为：先短暂性升高，后出现血压下降，持续一段时间后BP逐渐恢复到基础水平；HR在负荷剂量时立即减慢；一般SpO2>95%,对呼吸抑制小。其原因可能是Dex与位于脑干的血管舒缩中枢的α2AR结合,抑制中枢去甲肾上腺素的合成与释放，使交感中枢的张力下降；另外，抑制脊髓前侧角细胞发放冲动,使交感神经张力下降，同时加强迷走神经心脏反射和压力感受性反射，产生明显的中枢镇静作用[9-10]。本研究2组连续硬膜外麻醉下钬激光碎石术，辅助应用Dex结果OAA/S在术中不同时间段手术及评分效果确切，证实中剂量右美托咪定具有显著镇静效果。

综上所述，盐酸右美托咪定辅助应用于连续硬膜外麻醉下钬激光碎石术，镇痛及镇静效果确切。辅助应用右美托咪啶时，应注意选择适当的患者和适当的给药剂量，对有心动过缓和心脏传导阻滞的患者慎用。

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