欧盟跨国医疗保障及其启示

刘 晋 梅丽萍

欧盟跨国医疗保障及其启示

刘 晋 梅丽萍

欧盟跨国医疗保障是在欧洲一体化的背景下实施的,其理念基础是自由流动权和欧盟公民权。为实现欧洲一体化的目标并保障个体的权利,欧盟及其成员国共同努力,依据欧盟层面的法律法规建立了跨国社会保障协调机制,保障任一成员国的公民及其家庭成员在跨国流动时不仅能够获得和东道国国民平等的医疗服务,同时能够跨国携带其已经享有的医疗保险权利。欧盟跨国医疗保障的理念及行动方案对中国基本医疗保险关系转移接续具有重要的借鉴意义。

欧盟;跨国医疗;转移接续

一、欧盟跨国医疗保障的背景

(一)欧洲一体化(European integration)进程

欧洲的一体化开始于1951年,当时的西德、意大利、法国、荷兰、比利时和卢森堡等六国在巴黎签署关于建立欧洲煤钢共同体的条约,又称《巴黎条约》,1952年,欧洲煤钢共同体正式成立。1957年,上述六国签署《罗马条约》,建立欧洲经济共同体(EEC)。1968年,该共同体解除了成员国之间进出口商品的关税和配额限制,但关税和配额限制的解除并没有将六国分裂的市场打造成一个商品和服务的单一内部市场,人员、服务和资本自由流动的重要障碍依然存在。1973年,英国、丹麦和爱尔兰加入共同体,但各国在预算和农业政策方面的争议转移了创造单一市场的注意力,因此到1980年代早期,一体化的进程才大大加速,其标志是1986年《单一欧洲法案》的签署。该法案的首要目标就是在1992年底实现单一市场,消除成员国间竞争的物质和技术障碍,同时该法案还表明要加强成员国间的经济和社会合作。此后发生的一系列重大事件如柏林墙的倒塌、苏东剧变等改变了欧洲的政治格局,也使得欧洲一体化的进程进入最重要的转折点。1992年,成员国签署新的共同体条约,即《马斯特里赫特条约》,建立了欧盟(European Union,EU)。欧盟自1993年成立后,经过了两次小规模的成员扩展和一次大规模的东扩,现在发展成一个拥有27个会员国的国际组织,它在贸易、农业、金融等方面趋近于一个统一的联邦国家,在社会政策领域,尽管并没有建立起欧盟层面的统一的制度,但已经逐渐建立起各国制度间的协作机制。

欧洲一体化的核心目标是建立单一市场(Single Market)或内部市场(Internal Market),又合称为“内部单一市场”。人员、服务、产品和资本的自由流动代表了单一市场的四个基石。欧共体条约指出,内部单一市场“应该由一个没有内部边界的区域组成,在那里,产品、人员、服务和资本的自由流动根据条约的条款得到保障”。因此,促进单一市场的发展和消除影响这一过程的障碍构成了欧盟层面法律和政策的主要目标。欧盟认为,人口的自由流动只有当公民不失去对合适医疗服务的可及性时才能实现,当他们在国家间流动时,不用担心失去在其保险的国家获得的医疗权利。简言之,只有首先保障劳动者医疗保险权利可“携带”,才能真正保障人员的自由流动。在这一思想的指导下,欧盟采取了一系列行动使跨国医疗保障成为现实。

(二)跨国医疗的发展对跨国医疗保障的影响

随着人员的自由流动,跨国医疗也越来越多。对大多数国家来说,尽管医疗进出口费用相对于医疗支出总规模来说微不足道,但它们每年都在上涨,这客观上表明跨国医疗的总量在不断增大。跨国医疗通常在边境地区、小成员国、罕见病治疗、旅游观光地等情形下比较频繁。例如,卢森堡的保险人口有很大一部分生活在邻国,消费邻国的医疗服务,它的医疗进口占医疗总支出的9.49%。小国如冰岛和葡萄牙病人跨国流动水平也比较高。一些中东欧国家成为受其他欧盟国家患者欢迎的跨国就医地,尤其是牙科手术等服务。捷克和匈牙利的医疗出口分别占其医疗总支出的近3.6%和2.1%。过去5年中捷克共和国和波兰的医疗出口年均增长非常高,分别是28%和42%。

由于获得医疗是公民的一种基本权利的观念已深入人心,当跨国医疗作为医疗可及性权利的自然延伸被各国公民所诉求时,各国不得不考虑采取相应的措施来保障本国公民跨国接受医疗的权利。

图1 部分欧盟国家2004-2009年医疗进口年均增长率

图2 部分欧盟国家2004-2009年医疗出口年均增长率

二、跨国医疗保障的理念

(一)自由流动权(free movement rights)

自由流动权可追溯至1957年的欧洲经济共同体条约。早期的自由流动权从对象和内容来看都比较有限,适用对象主要是工人,即经济活跃者,但不包括受雇于公共部门者,也不包括非工人。内容主要是自由流动、自由安置和自由提供服务的权利。1970年代以后,自由流动权逐渐从工人扩展到全部欧盟成员国的公民及其家属,增加了许多实质性的内容。例如平等对待权,它禁止直接或隐蔽地基于国籍的歧视,平等对待权包括在流动到另一成员国之后,和该国的国民一样享有同等的获得社会福利的权利。这些重要的转变是通过欧盟层面的一系列法律法规进行的,最主要的有1958年欧共体关于跨国流动工人社会保障的立法、1968年欧盟理事会关于工人自由流动的1612/68条例和消除工人及其家庭成员跨国流动障碍的68/360指令、1990年的三个指令:90/364,90/365,90/366、1993年的93/96指令、2004年欧共体关于欧盟公民及其家庭成员在成员国领土范围内自由流动和居住的指令2004/38。必须承认,为了防止“社会福利旅游”(social bene?t tourism),相关法律法规对自由流动权还有一些限制,通常要求当事人有医疗保险并且有足够的生活来源以免成为东道国社会福利系统的负担。一直到2004/38指令,仍然存在经济活跃者和经济不活跃者之区分,对于后者,在住满3个月以后,需要证明有足够生活来源和医疗保险才能保留其居留权。但这些限制及其引起的争议在交由欧洲法院裁决时,结果往往是个人自由流动权得到进一步扩展。

从权利的角度,自由流动是个人的一种基本自由,政府有责任和义务保障之。从利益的角度,保障人员自由流动不仅符合个人利益也符合各成员国及欧盟的利益,没有人员的自由流动就没有统一的劳动力市场,就会直接影响欧洲经济和各国经济发展。因此,欧盟将自由流动作为一切行动的基础,各个成员国也有动力支持和配合。跨国医疗保障正是基于自由流动权必须得到保障这样一个共识而建立的机制,各国已认识到,只有当人们不会因为跨国流动而丧失其原有的医疗保险乃至社会保障权利时,个人的自由流动权才能充分实现。

(二)欧盟公民权(EU citizenship)

“公民权”(Citizenship)这一概念是英国社会学家T.H.马歇尔1949年提出来的。马歇尔认为,公民权是一种地位(status),一种共同体的所有成员都享有的地位,所有拥有这种地位的人,在这一地位所赋予的权利和义务上都是平等的(Marshall,1950)。公民权由民事权利(civil rights)、政治权利(political rights)和社会权利(social rights)组成。民事权利由个人自由所必需的权利组成,包括人身自由、言论自由、思想和信仰自由,拥有财产和订立有效契约的权利和司法权利;政治权利指公民作为政治实体的成员或选举者,参与行使政治权利的权利;社会权利指从享有某种程度的经济福利与保障到充分享有社会遗产并依据社会通行标准享受文明生活的权利等一系列权利(Marshall,1950)。三种权利分别对应不同的发展时期(尽管有部分重叠)并通过不同的机构得以保障。民事权利主要发展于18世纪,与之直接对应的机构是法院;政治权利主要发展于19世纪,对应的机构是国会和地方议会;社会权利主要发展于20世纪,对应的机构是教育体制和社会公共服务体制。马歇尔的公民权理论,如吉登斯所言,“同时也是一种福利国家理论”(Giddens,1993),它揭示了福利国家背后的理念基础。

马歇尔的公民权是指国家公民权,其边界是民族国家的领土范围。而欧盟公民权的提出改变了这一边界。欧盟公民权由1992年的欧盟条约建立,在1997年的阿姆斯特丹条约中“欧盟的公民权”被重新标记为其中的第17-22条。

阿姆斯特丹条约指出,欧盟公民权补充而不是取代国家公民权。对于欧盟公民权的地位和作用,学界一直存在争议。许多学者认为其只是一个纯粹装饰性和象征性的制度,认为它没有对马斯特里赫特条约之前就已经存在的自由流动权增加什么新内容。另外,许多人觉得需要保护国家公民权的首要性,于是强化欧盟公民权的派生性。但也有相当一部分人认为,欧盟公民权除了派生性的一面,更有建构性的一面,这种建构性不仅体现在它现在的影响,更蕴含着未来的可能性。欧盟公民权的重要性不仅在于它目前是什么,而在于它应该或者可能是什么。首先,它有助于形成欧盟的身份认同。第二,欧盟公民权作为一个独特的尝试,试图将社会和政治的权利延伸到超越国家边界并创造一个政治共同体,这在当今这样一个相互依赖和高度复杂的世界中格外具有意义。第三,欧洲法院已经大大扩展了欧盟公民权的内涵。欧洲法院认为,欧盟公民权毫无疑问是一个基本的地位,因此欧洲法院通过大量重要判例和一些立法实践,为欧盟公民权增添了大量实质性的内容,直接改变了国家公民权所界定的社会权利边界。

三、跨国医疗保障的法律依据和实施办法

(一)法律依据

1.欧盟基本法。欧盟的法律体系分为两个层次:第一层次是基本法,指由成员国政府直接签订的创建共同体的诸条约及其附件,以及共同体签订的国际条约和协定等。第二层次是所谓派生法,也称“二级法规”,指欧盟机构如部长理事会或理事会授权的委员会根据基本法所颁布的法律法规,形式包括条例、指令、建议和意见等等。作为跨国医疗保障法律依据的首先是第一层次的基本法,主要有: 1951年签署的《巴黎条约》;1957签署的《罗马条约》;同年签署的建立欧洲原子能共同体的条约;1965年签署的《布鲁塞尔条约》,即所谓的“合并条约”;1986年在卢森堡和海牙签署的《单一欧洲法案》;1992年签署的建立欧盟的《马斯特里赫特条约》,1997年签署的《阿姆斯特丹条约》;2001年签署的《尼斯条约》。这些基本法表达了欧洲一体化的目标和决心,是跨国医疗保障的最高法律依据。

2.社会保障协调机制条例(the social security co-ordination mechanism)。社会保障协调机制条例是跨国医疗保障的最直接法律依据,其本身的法律来源是欧共体条约中关于人员自由流动的条款。社会保障协调机制条例由欧共体1408/71号条例和574/74号条例组成,前者是实质性条款,后者是具体的实施方法。2004年对上述条例进行了调整,形成欧共体883/2004号条例。

社会保障协调机制不是想在欧盟层面建立一个统一的制度取代各成员国的社会保障制度,而是为各国不同的制度搭建一个合作的框架。即建立一个欧盟成员国的公民及其家属社会保障权利的跨国携带和合作的框架。为此,社会保障协作条例制定了五条基本原则:惟一国原则、工作地原则、平等对待原则、期间累计原则以及权利可输出原则。惟一国原则,指当事人在某一段时间内只被纳入一个国家的社会保障计划。工作地原则,指当事人以工作地点为标准加入该国的社会保障计划。平等对待原则,也称国民待遇原则,是指欧盟公民一旦纳入了某成员国的社会保障计划,无论其是否本国国民,都享有与该国国民具有同样的社会保障权利和义务。期间累计原则,即当事人在不同国家的参保记录在跨国流动时累计,以保障权利的连续性。权利可输出原则(exportability of claims),即若当事人的社会保障待遇由某一国发放,而其居住在另一个国家,则其社会保障待遇发放机构应该将待遇转到此人居住国的银行账户(扣除转账费和银行服务费)。

3.欧洲法院判例法。过去的20多年中,欧洲法院在医疗政策领域已经成为一个重要的政策制定者。因为它既是欧盟法律的解释者也是一些跨国社会保障争议的裁决者,它对一些案例的判决形成了对成员国具有约束力的判例法(case law),且成员国不能否定这些判例法。作为单一市场事务的仲裁者,欧洲法院最初考虑的是消除商品自由流动和自由提供服务的国家间障碍(消极整合),但是它的行动越来越涉及积极整合,例如填补《单一欧洲法案》实施方面的空白,将单一市场规则引入到跨国医疗领域等等。近年来,涉及社会保障领域的案例越来越占据欧洲法院案例的大部分比例,它的判例经常直接影响各国医疗服务的递送、组织和筹资,并导致国内医疗制度的变革。

欧盟将跨国医疗分为四种常见的类型:跨国工作就医;短期旅居国外就医;退休人员异国居住就医;有计划的跨国求医。在跨国医疗时,使用标准化的E表格(E forms)和欧洲医疗保险卡(European Health Insurance Card,EHIC)进行信息规范和传递。E表格记录统一的信息,包括信息获取申请、社保接续、社保记录、待遇证明、应对特殊情况以及费用报销等。2003年,欧盟委员会建议已经引入医疗保险卡的成员国实行统一的EHIC。目前,除了有计划的跨国求医,前三种类型的跨国医疗都需要使用EHIC。携带EHIC就有权利享受跨国医疗服务,就医时向医院出示EHIC,医院经过核实,通过网络传输进行即时认证。根据平等对待原则,个体跨国就医时可以享受和当地国民相同的医疗服务,医疗费用可以立即或回国后得到报销。如果公民忘记携带或丢失了EHIC,可要求其医疗保险机构传真或电邮一份临时替代证件。EHIC的支付范围包括在流入国因疾病或意外事故所接受的医疗服务,但不包含以下医疗费用:①短期出国旅游者治疗在旅行前就已经患有的某种疾病或是伤害所产生的医疗费用。②私人医疗服务提供者提供的医疗服务;③属于旅行保险范围内的费用,例如在滑雪胜地的登山援救,遣送回国,财物遗失或被盗等。

四种类型的跨国医疗待遇的具体给付方法如下:首先,遵循期间累计原则计算待遇,保证当事人跨国流动时不会丧失其之前拥有的医疗保险权利。第二,待遇类型有现金待遇和服务类别待遇两种。现金待遇(Sickness benefits in cash)主要为了弥补由于疾病所导致的收入中断,原则上按照当事人医疗保险关系所在国的相关规定,通过当事人的医疗保险机构直接向其支付,不必考虑其身在何处。适用于下述所有人员:边境工人、季节工人、外派工人、退休人员以及他们的家庭成员。服务类别待遇(Sickness benefits in kind)包括门诊内科和牙医、药物、住院治疗以及用以补偿上述费用的直接支付。这些项目原则上将按照当事人所居住或逗留的国家的相关规定提供,如同当事人在那个国家参加保险一样。因此,与当事人实际医疗保险关系所属的国家相比,病人所享受的待遇可能更好也可能更差。该规定适用于各类人员:雇员与自雇人员、失业人员、退休人员以及上述人员的家属。一般由当事人居住国的医疗机构先提供服务或产品或直接支付费用,然后由当事人投保机构向其医疗提供方进行经济补偿。第三,医疗费用补偿标准和方式。跨国医疗费用补偿与跨国就医的类型密切相关。一般来说,除了有计划的跨国求医之外的其他三种跨国医疗,都能够得到费用补偿。对于有计划的跨国求医,一般需要得到医疗保险关系所在国的医疗保险基金管理机构的授权许可方可获得费用补偿。但是,没有授权许可并不意味着完全不能得到补偿,只是不能确保一定得到补偿。跨国医疗费用报销大致情况详见图3。

图3 欧盟公民跨国医疗费用报销情况图

具体的费用补偿标准要根据个人医保关系所在国的规定。在获得授权许可的情况下,根据补偿比例更高的国家的标准予以补偿,如果医疗提供国的补偿比例更高,那么公民将自动按照该国的补偿标准获得补偿;如果医疗保险关系所在国的报销比例更高,公民在就医国仍然按照该国的报销标准获得补偿,但其医保关系所在国的医疗保险机构会就两国报销差额予以补偿(瑞士除外)。在未获得授权许可的情况下,对于非住院治疗的患者,如果其本国的报销比例高于就医国,按本国的标准予以补偿;如果就医国的报销比例更高,仍然按照本国的标准予以补偿,且不补差额。对于短期旅居国外就医,报销标准与旅居国密切相关,或者享受免费医疗服务,或者需要支付费用但能得到报销。如果必须预先支付费用,那么EHIC能保障患者的医疗费用在旅居国得到报销;如果无法完成报销手续,那么患者回国后本国的卫生当局会予以报销。对于异地工作或求学的公民,EHIC的有效时限可以相应延长,享受的医疗服务范围也可能比短期旅居者广。

四、欧盟跨国医疗保障对中国的启示

欧盟跨国医疗保障协调的是31个主权国家之间的差异非常大的医疗保障制度,其难度毫无疑问远远超过在一个国家之内不同省份之间制度的衔接。如果主权国家之间都能够在原本属于国家排他性权力范围的医疗服务及医疗保障方面达成分权的妥协和协作,那么一个国家之内就没有任何理由做不到基本医疗保险制度的转移接续。阻碍基本医疗保险关系转移接续的理由无非是制度差异、地方发展不平衡等老生常谈的话题,其实质却是地方利益保护。这些问题欧盟国家都经历过并且以跨国医疗保障的成功实施表明问题都是可以解决的,只要树立正确的理念、共同制定出行为规则并在规则内建立良好的制度。具体来说,有以下几点:

首先,需要认清发展的大势并树立正确的医疗保险制度理念。对于欧盟国家而言,欧洲一体化是大势,这一大势是各个成员国都接受并参与其中所逐步形成的,是各国自行选择的结果,因此自由流动作为欧洲一体化的基石之一就必须被成员国所尊重并保障。所以,各个国家达成了以下共识并努力付诸实践:基于本国公民权的社会保障制度不应成为人员自由流动的障碍,而应该向其他国家的公民开放,并允许本国公民跨国携带自己的社会保障资格。公民权依然是本国制度的理念基础,但是其范围已经从本国公民扩展到整个欧盟公民。受此启发,中国应该认识到基本医疗保险关系转移接续是一件于国于民都有利且必须要做的事情:对国家而言,形成国内统一的市场是市场经济发展的大势所趋,而人口的自由流动有利于形成统一的劳动力市场进而有利于整个中国的经济发展;对公民个人而言,自由流动是他们的基本权利,社会保障包括医疗保险也是一种权利。因此,应该借鉴以“公民权”为基础的医疗保障制度理念,只要是中国的公民,就拥有同样的获得医疗服务和医疗保障的权利,这种权利不会因为在一国之内从一个地方转移到另一个地方,从一种制度转移到另一种制度而流失。

第二,中央政府应该承担顶层设计和协调地方利益的责任。欧盟的跨国医疗保障主要是一种自上而下的行动,欧盟层面的机构起了非常重要的作用,在欧共体条约和欧盟条约的基础上,通过制定相关法律法规来保障跨国医疗的实现。由于欧盟的法律在各成员国具有直接适用、最高效力和国家责任原则,而欧洲法院的判例法也具有普遍法律效力且不能被成员国否定,这些法律法规促使并保证各成员国之间进行利益和权限的协调,从而保障了个体跨国医疗的权利。对于中国而言,在明确医疗保险制度建设目标和个体医疗保险权利的基础上,应该制定相关的法律来保障基本医疗保险关系转移接续的实施,目前尽管社会保险法中有相关条款,但是还没有具体的实施办法,需要立法完善。在立法中应该考虑地方利益协调,可考虑通过建立中央层面的调剂基金等来协调不同地区的差异。

第三,参照欧盟跨国医疗的具体实施办法实现基本医疗关系的转移接续。在信息传递方面,可参照欧盟E表格和欧洲医疗卡,简化信息传递;在待遇计算方面,对于不同地区之间的转接,采用期间累计的原则,保证个人医疗保险权利的连续性;对于不同制度之间的转接,要科学制定年限折算办法等等。

[1]王丹.欧洲一体化过程中的社会保障制度研究[D].北京:中国人民大学,2008.

[2]Francis G.Jacobs.‘Citizenship of the European U-nion—A Legal Analysis’.European Law Journal,Vol.13, No.5,September 2007,pp.591 610.

[3]Dora Kostakopoulou.‘European Union Citizenship: Writing the Future’.European Law Journal,Vol.13,No.5, September 2007,pp.623 646.

[4]Emiliana Baldoni.‘The Free Movement of Persons in the European Union:A Legal-historical Overview’.PIONEUR Working Paper No.2 July 2003.

[5]Mária?va F?ldes.‘The Emerging Mandate of EU Law in Health Care:A Legal Analysis of the Influence of Internal Market Implementation on Access to Health Care in Hungary and Slovenia’.Central European University,Department of Legal Studies and Department of Political Science.

[6]Carlos Reyes.‘European Portability Rules for Social Security Benefits and their Effects on the National Social Security Systems’.www.wu-wien.ac.at/sfb-itc.

[7]Karolina Rostek and Gareth Davies.‘The impact of U-nion citizenship on national citizenship policies’.European Integration online Papers(EIoP)Vol.10(2006)No 5;http://eiop.or.at/eiop/texte/2006-005a.htm.

[8]Robin C.A.White.‘Free Movement,Equal Treatment,and Citizenship of the Union’.The International and Comparative Law Quarterly,Vol.54,No.4(Oct.,2005), pp.885-905.

[9]Anthony Giddens(1993)‘T.H.Marshall,the State and Democracy’.Citizenship Today:The Contemporary Relevance of T.H.Marshall,edited by Martin Bulmer and Anthony M.Rees,UCL Press,pp.65-80.

[10]T.H.Marshall(1950)Citizenship and Social Class and Other Essays.Cambridge:Cambridge University Press.

(责任编辑 马晓黎)

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刘晋,中国人民大学公共管理学院博士生;梅丽萍,中国人民大学劳动人事学院博士生(邮政编码100872)

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