高频彩超、钼靶及两者联合应用在乳腺癌筛查中的价值探讨

周 丹，邓肖群，管 清，杨晓娟，李长忠，陈 浩，马 娅

（兰州市第一人民医院，甘肃 兰州 730000）

乳腺癌是女性易患的恶性肿瘤之一，近年来发病率明显增高，且有年轻化的趋势。目前乳腺癌的防治已成为肿瘤防治工作的重要课题。早发现、早诊断和早治疗对患者的预后尤为重要。在众多诊断乳腺癌的方法中，影像学诊断是最常用的有效诊断方法。但乳腺良恶性肿块的影像存在一定的交叉重叠现象。尤其是小于2 cm的乳腺癌，鉴别诊断比较困难。随着影像诊断技术的迅速发展，乳腺癌的诊断水平有了很大的提高。但在早期发现、早期诊断方面仍有很大不足，高频彩超、钼靶在乳腺癌的诊断方面各有优缺点。本文通过对200例经手术病理证实的乳腺癌的影像资料的分析，探讨超声、钼靶及其联合应用在乳腺癌筛查中的价值，提高乳腺癌诊断的准确性。

1 临床资料

对我院2001年1月至2011年12月经手术和病理证实的200例乳腺癌患者的资料进行回顾性分析。所有患者均选择术前一周内进行高频彩超、X线钼靶检查，包块最大直径小于等于2 cm 且未见淋巴结转移。患者均为女性，年龄16～72岁，平均（45 ±9）岁。

2 仪器和方法

2.1 使用仪器

彩色多普勒超声诊断仪采用GE Logic7，探头频率7.5～12 MHz；X线钼靶摄像检查用意大利生产的吉特牌数字化平板机型，摄像条件根据患者年龄、乳房大小、坚实度等因素在30～50 KV 电压范围内调整。

2.2 高频彩超检查方法

患者取平卧体位，双臂上举，从12 点开始，按顺时针方向对双侧乳腺进行连续扫查加纵横扫查。超声显示有异常时局部重点扫查，常规记录其部位、数目、大小、纵横比值、边界、包膜、形态、内部回声、有无钙化灶、后方回声、侧壁声影、乳腺深浅筋膜及Cooper 韧带情况以及有无腋窝淋巴结肿大、局部皮肤增厚、导管扩张等二维超声形态学特征。对钼靶摄片提示有微小钙化的患者，结合X线片显示的乳腺方位进行仔细扫查。同时记录彩色多普勒观察病灶内部和周边的血流信号的形态、分布、数量，并测量阻力指数，取3次的平均值。

2.3 钼靶摄影

摄取双侧乳腺轴位和侧斜位片，必要时加照侧位和局部加压放大摄影，应用全自动曝光控制模式。观察患者的乳腺类型、病灶大小、清晰度、边缘状况、形态、晕圈、病灶内部及临近有无钙化以及钙化的大小、形态、数目、密度分布、乳头乳晕的皮肤改变、患侧引流血管是否增粗及腋窝淋巴结是否肿大等。根据1983年美国放射学会乳腺影像报告和数据系统的分类标准进行分类。（1）直接征象：①肿块影；②边缘毛刺或牛角状改变；③结构紊乱，局限致密浸润；④微小钙化灶。（2）间接征象：①肿块周围粗大血管影；②乳头凹陷；③肿块周围乳腺结构紊乱；④局部皮肤增厚；⑤同侧腋下淋巴结肿大。具有两项直接征象，或一项直接征象兼有两项间接征象则诊断为乳腺癌。

2.4 联合检查

高频彩超、钼靶检查中有一项阳性者即诊断为阳性。

3 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行卡方检验，P＜0.05 为差异有显著性。

4 结果

4.1 病理检查结果

200例乳腺癌中，浸润性导管癌120例，原位癌34例（导管原位癌27例，小叶原位癌7例），导管内癌30例，粘液癌5例，髓样癌6例，混合型癌3例，分泌型癌2例。

4.2 200例乳腺癌的超声表现

184例（92%）可见肿块，其中42例内见钙化，21例可见丰富的血流信号，3例表现为近无回声，1例见稀疏星点状血流信号，1例见丰富的短线状血流信号。PW：录得动脉频谱，RI：0.75；8例（4%）仅表现为局部腺体增厚，回声减低不均匀，结构紊乱；6例（3%）表现为扩张的导管或管状结构，管内伴或不伴有低弱回声；2例（1%）仅见钙化。200例乳腺癌术前超声考虑恶性或恶性可疑160例（80%），增生并纤维腺瘤26例，增生并囊肿2例，乳腺增生8例，局部钙化灶4例。

4.3 200例乳腺癌的X线钼靶表现

92例可见肿块或结节影，73例可见毛刺征，15例可见微小钙化，20例腺体结构紊乱。术前钼靶考虑恶性或可疑恶性142例，增生58例。

4.4 3种检查方法对早期乳腺癌诊断的比较

200例乳腺癌术前超声诊断敏感性80%；钼靶诊断敏感性71%；两者联合诊断敏感性为90%（180例）。3 组结果相比差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3种检查方法对200例乳腺癌早期诊断的效果比较

5 讨论

乳腺钼钯摄片和超声检查广泛应用于乳腺癌的诊断，但对两者敏感性高低的报道各家结论不一。有人报道钼靶高于超声，也有人报道超声高于钼靶，持前者观念者多于后者。而本组结果提示，我院超声诊断乳腺癌的敏感性（80%）高于钼钯检查（71%），两者联合诊断乳腺癌的敏感性明显提高（90%），差异有统计学意义。但与国内较高水平的报道比较，仍有一定差距[1]。分析原因如下，以进一步提高乳腺癌的早期影像学诊断价值。

超声检查以二维图像为基础，结合彩色血流特征进行诊断。典型的乳腺癌的恶性声像图征象包括：（1）形态：不规则，纵横比＞1，导管不规则扩张；（2）边界：肿块向周边生长、成锯齿状或成角，有毛刺或有厚薄不均的强回声晕，周边呈小分叶状；（3）回声：以低回声为主，后方回声衰减；（4）钙化：低回声内部可见不规则分布的簇状点状强回声；（5）彩色多普勒超声（Color Deppler Flow Imaging,CDFI）：血流信号丰富，走行不规则；（6）频谱：呈高速高阻型。本组资料80%具有上述征象中的两项或两项以上而考虑到恶性或恶性可疑。漏诊的40例均因超声表现不典型或检查医生对图像认识不足。其中26例形态规则者，因CDFI 无异常血流信号，误诊为纤维腺瘤。8例因形态欠规则，无明显毛刺征，后方无衰减；或中心部分的低回声较小，而周边有较宽的强回声晕，忽略低回声部分，而将强回声晕视为正常的纤维组织而考虑为增生结节；或病变弥漫，无边界明确的肿块形成，仅表现为导管扩张或局限性腺体增厚，回声减低不均匀，结构紊乱而误诊为乳腺增生。两例因内部回声低，后方有增强效应，CDFI 未见血流信号而考虑为增生并囊肿。回顾这两例的超声图像，边界没有囊肿那么清晰，内部不是无回声，而是很低回声，这种情况单凭声像图很难与囊肿合并感染鉴别。有4例因只见到钙化未见明显肿块而漏诊。回顾这4例的超声图像，成簇钙化似乎由多个细小强光斑组成，其旁似见细小不规则低回声区。以后对这种声像图结合临床局部无胀痛，可以通过局部放大，调节分辨率等改善图像质量观察，并在短期内进行复查或超声引导下穿刺活检，减少误诊漏诊。

钼靶X线是世界公认的检测早期乳腺癌的首选影像学检查方法[2]。典型乳腺癌的X线表现主要是不规则肿块影，肿块较周围腺体密度高，边缘模糊或有毛刺。钙化在乳腺癌的诊断中占据重要的地位，多发泥沙或砂粒样钙化是钼靶X线诊断乳腺癌的重要征象。尤其是早期乳腺癌因瘤体较小，密度及边缘常显示不清，不易发现。钙化常常是钼靶诊断乳腺癌的唯一阳性依据。乳腺恶性肿瘤的微小钙化属于营养不良性钙化，是恶性肿瘤组织变性坏死和钙盐沉着所致。国外报道簇样微小钙化达到5个/cm2 即可提示是乳腺癌[3]。检测小的成簇钙化点是钼靶的优势所在，钼靶X线检查发现的很多良性或恶性钙化灶是高频超声无法辨认的。因此，钼靶X线在定性方面弥补了超声的不足。本组资料选取乳腺癌肿块小于2 cm 或无明显肿块回声，术前钼靶检查有典型肿块的只有92例，另有50例未见明显肿块影，却因典型的成簇钙化点而考虑恶性。

钼靶X线与超声联合检查被称为诊断乳腺病变的黄金组合[4]，提高了乳腺癌诊断的灵敏度。超声检查对乳腺癌的诊断具有快捷、无创、无辐射、可重复性强的特点，特别在肿块的检出方面有独特的优势。但超声成像的局限性是对检查医师素质的依赖性高，对病灶的定性诊断往往不如典型的数字乳腺钼靶X线准确，且对仅以恶性钙化灶为唯一阳性体征的早期乳腺癌容易漏诊。而乳腺钼靶X线检查是整体乳腺摄片，受检查者的主观因素影响较超声小。但对表现不典型的病变、致密型乳腺、小乳腺的病变以及乳腺小包块容易漏诊，对部位深、靠近胸壁的病变难以显示。另外，无法了解肿瘤的血供情况。本组200例病变，联合检查可将敏感性提高到90%，误漏诊率降低到10%。钼靶对超声未检出包块的病例因发现微钙化而考虑恶性，对超声诊断也是一个补充。

总之，超声和钼钯是检测小乳腺癌的两种重要影像学手段。钼钯有益于发现无明显包块的隐匿性病灶，而超声对于包块的检出优于钼钯。对两者结合进行综合评价，可明显提高早期乳腺癌的检出率。建议对40岁以上的女性可以进行规范的乳腺超声普查，发现异常者行钼靶检查。两者均可疑乳腺癌者进行超声引导下穿刺活检，两者之一可疑乳腺癌者则超声密切随访。

[1]许光中，李凯，封国生.3种影像学检查方法在乳腺癌早期诊断中的作用[J].首都医科大学学报，2009，30（3）：293-297.

[2]Fatemi M，Wold LE，Alizad A，et al.Vibro-acoustic tissue mammography[J].IEEE Trans Med Imaging，2002，21（1）:1-8.

[3]Stampanoni M，Wang Z，Th üring T，et al.The first analysis and clinical evaluation of native breast tissue using differential phase-contrast mammography[J].Invest Radiol，2011，46（12）:801-806.

[4]Stоblen F，Landt S，Ishaq R，et al.High-frequency breast ultrasound for the detection of microcalcifications and associated masses in BI-RADS 4a patients[J].Anticancer Res,2011,31（8）:2575-2581.■