冠状动脉钙化相关因素分析

廖庆林，王海霞，王 禹

解放军总医院 老年心血管内科，北京 100853

冠状动脉钙化是冠心病事件发生的一个独立预测因素，可以影响介入治疗效果甚至治疗的成败。既往很多研究[1-4]针对急性冠脉综合征和稳定性心绞痛，利用冠脉CT或血管内超声比较这两者的冠脉斑块负荷或钙化负荷。本研究为前瞻性研究，收集患者一般资料、血清学指标，利用血管内超声虚拟组织学成像(IVUS-VH)[3]测量罪犯血管的钙化负荷，分析可能影响冠状动脉钙化的相关因素，为下一步的治疗和干预提供帮助。

对象和方法

1 研究对象 2011年1-12月在我院老年心血管内科住院并接受血管内超声虚拟组织学成像(IVUSVH)检查的患者70例，其中男性55例(78.6%)，女性15例(21.4%)，年龄33-81(62.05±8.94)岁。患者同意接受冠脉造影(CAG)及IVUS-VH检查，收集一般资料包括年龄、性别、吸烟、饮酒、体重指数、血压，血清学指标包括血清甘油三酯(TG)、血清胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、C反应蛋白、尿酸、碱性磷酸酶、血钙、血糖等。通过IVUS-VH检查收集钙化弧度、厚度、位置、斑块各组分(纤维斑块、纤维脂质、坏死核心、钙化斑块)占比[5]。排除标准：肝肾功能异常、活动性感染性疾病、自身免疫性疾病、外周动脉硬化性疾病、使用过糖皮质激素、免疫抑制剂、造影剂过敏等。

2 血清学指标实验室检测方法 血清甘油三酯(TG)、血清胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿酸、碱性磷酸酶、C反应蛋白采用免疫散射比浊法测定(Beckman Array 360仪器)，血钙采用离子选择电极法(Roche E1010仪器)。血糖检测采用己糖激酶法(日立7600仪器)。

3 血管内超声虚拟组织学成像(intravascular ultrasound，IVUS-VH) 患者行CAG检查后再行IVUS检查，使用Boston Scientific公司的In-Vision Gold血管内超声成像系统。2.9F 40MHz超声探头在X线透视下，从远端向近端以0.5mm/s回撤探头，选择罪犯血管最狭窄处前后各5mm(共10mm)[6]，测量其钙化负荷。

4 统计学分析 应用SPSS14.00软件进行统计学分析，计量资料以-x±s表示，正态性计量资料对比用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。两变量的相关性用Pearson检验，若为非正态资料则使用Spearman检验。在单因素回归中P<0.05的变量可选入多元回归分析。

结 果

1 基本临床资料 70例患者中高血压45例(62.3%)，糖尿病23例(32.9%)，高脂血症41例(58.6%)，吸烟34例(48.6%)，饮酒18例(25.7%)。

2 IVUS-VH评价冠脉钙化情况 70例行IVUSVH检查，其中左主干病变11例，左前降支病变28例，左回旋支病变24例，右冠状动脉病变17例。识别斑块成份中钙化负荷占12%±5%。

3 相关性分析 年龄、碱性磷酸酶、尿酸、舒张压、脉压、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钙、体重指数(BMI)为自变量(x)，钙化负荷作为因变量(y)，行单因素相关性分析，碱性磷酸酶、尿酸、舒张压与钙化负荷有相关性(表1)。各相关性变量和计数资料行多元回归分析，碱性磷酸酶、尿酸、吸烟、糖尿病与钙化负荷有相关性(表2)。

表1 单因素分析Tab 1 Single factor analysis of correlation between coronary artery calcification and general clinical parameters and laboratory serum testing

表2 多元回归分析Tab 2 Multivariate analysis of correlation between coronary artery calcification and general clinical parameters and laboratory serum testing

讨 论

过去认为钙化的发生与细胞变性坏死有关，受损细胞的磷酸盐与钙结合被动沉着于粥样斑块内。在本研究发现传统的冠心病危险因素如吸烟、糖尿病可能与冠脉钙化存在联系[7]。吸烟引起的氧化应激、炎症反应可以导致血管内皮细胞受损、变性、坏死，提供钙化初期需要的基核或基质小泡[8-9]。糖尿病患者糖代谢紊乱，细胞内糖酵解提供能量[10]，可以激活碱性磷酸酶(ALP)活性，同时骨钙素(OC)、骨桥蛋白(OPN)[11]、骨形态发生蛋白2(BMP2)[12]表达增加。碱性磷酸酶[13]可以水解ATP，提供磷酸基团，使局部无机磷浓度升高，促使磷酸钙沉积。尿酸对冠脉的影响[14]：尿酸盐沉积在冠脉壁上可能加重冠脉钙化；高尿酸引起的氧化应激、氧自由基增多，使血管内皮细胞、平滑肌细胞受损，促使基核增多；尿酸与血糖、血脂相互作用，激活了钙化的相关酶原。本研究发现舒张压与冠脉钙化负相关，控制舒张压可能减少冠脉钙化负荷，但目前没有明确降舒张压的药物。

既往的很多研究[1-4]针对急性冠脉综合征和稳定性心绞痛患者，利用冠脉CT或血管内超声比较这两者的冠脉斑块负荷或钙化负荷。本研究利用目前最新的血管内超声虚拟组织学成像(IVUSVH)技术测量罪犯血管的钙化负荷同时结合血清学指标，分析可能影响冠状动脉钙化的相关因素，发现吸烟、糖尿病、碱性磷酸酶(ALP)、尿酸与冠脉钙化呈正相关，舒张压水平与冠脉钙化呈负相关。

目前研究[15]发现冠脉钙化是一个主动过程，类似于骨骼的形成，分为3步：1)在年龄、代谢紊乱、动脉硬化、慢性肾脏疾病等危险因素作用下，动脉粥样硬化区域间质细胞(如血管内皮细胞、成纤维细胞、平滑肌细胞等)可转化为类成骨样细胞。2)这些类成骨样细胞可表达骨钙素、骨桥蛋白和碱性磷酸酶等相关蛋白。3)在高血钙(磷)，转化生长因子、氧化低密度脂蛋白等作用下，细胞外基质矿化，引起血管钙化。

本研究是小样本的观察研究，患者如果服用了降压药、降脂药可以影响观察指标，同时超声对钙化斑块穿透力有限，可能低估了钙化负荷。下一步可以扩大样本量，减少选择性偏倚。

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