100例铜绿假单胞菌致医院获得性肺炎患者30d死亡危险因素分析

张红旭，佘丹阳，梁志欣，罗燕萍，陈良安

解放军总医院，北京 100853 1呼吸科；2微生物科

铜绿假单胞菌广泛存在于医院环境，被认为是医院感染发病率与病死率增加的一个主要原因之一[1]。近年来，随着一些具有抗铜绿假单胞菌活性抗生素的引进，铜绿假单胞菌致医院感染患者转归已有所改善，但耐药问题随之出现，再一次向铜绿假单胞菌感染的治疗提出了挑战。笔者回顾性分析100例铜绿假单胞菌致医院获得性肺炎患者30d死亡危险因素，分析铜绿假单胞菌药敏结果，为铜绿假单胞菌致医院获得性肺炎初始经验性治疗提供参考。

资料和方法

1 临床资料 我院2009年1月-2011年10月各监护室住院病人100例，病例入选标准：年龄≥18周岁，且符合医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)诊断标准[2]：即患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，于入院48h后在医院内发生的肺炎，并于下呼吸道标本中培养出铜绿假单胞菌(≥2次)。

2 相关概念定义 未覆盖病原菌：肺部影像学确认肺炎时起，依据病原学培养及药敏结果，所选用抗生素不具有抗铜绿假单胞菌活性或显示对铜绿假单胞菌耐药。适当的抗生素治疗延迟：适当的抗生素在肺部影像学确认肺炎后24h给予。单药耐药：铜绿假单胞菌对1种抗生素耐药。多药耐药：铜绿假单胞菌对3种以上抗生素耐药。按照急性生理和慢性健康状况评估系统APACHE-Ⅱ(acute physiology score and chronic health score)对每位患者进行评分并记录，评分时间点为肺部影像学确认肺炎时间。APACHEⅡ评分分为急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分三个部分，评分越高，表明患者病情越重[3]。

3 药敏试验 鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》，采用常规方法进行。药敏试验采用纸片琼脂扩散法(K-B法)，结果判读参照CLSI 2010年版的标准判读。抗菌药物纸片为Oxoid公司产品，质控菌株铜绿假单胞菌ATCC 27853购自卫生部临床检验中心。

4 统计学方法 采用EXCEL软件对耐药率进行统计分析。采用SPSS17.0对医院获得性肺炎病例30d死亡危险因素进行Logistic回归分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 病例特点 100例铜绿假单胞菌致医院获得性肺炎患者，30d死亡组20例，30d未死亡组80例，平均年龄分别为(61±21)岁和(60±19)岁；男性居多，分别是14例(70.0%)和54例(67.5%)；多出现在接受有创呼吸机辅助呼吸和外科手术患者，30d死亡组分别为16例(80.0%)和15例(75.0%)，30d未死亡组分别为45例(56.2%)和52例(65.0%)；分离到的铜绿假单胞菌多药耐药率高，两组分别是14例(70.0%)和53例(66.2%)，上述因素两组间差异无统计学意义(P>0.05)。其他基础疾病情况及入ICU时情况见表1。

2 死亡危险因素分析 单因素分析结果示APACHEⅡ评分，感染中毒性休克、未覆盖病原菌及适当抗生素治疗延迟在两组的差异具有统计学意义。对其进行Logistic回归分析，APACHEⅡ评分，未覆盖病原菌是医院获得性肺炎30d死亡的危险因素。见表2。

3 铜绿假单胞菌药敏结果 铜绿假单胞菌对头孢他啶耐药率最低(17%)；其次为环丙沙星(19%)；头孢吡肟(21%)。对亚胺培南和美罗培南耐药率较高，分别是40%和35%。对复方新诺明耐药率最高，已达98%。见表3。

讨 论

医院获得性肺炎是第一位的医院内感染(占29.5%)[2]，是院内感染死亡的主要原因。铜绿假单胞菌是医院获得性肺炎的主要致病菌之一，其所致感染常引起较高病死率，且易定植、易变异、天然多药耐药和耐药机制复杂，使铜绿假单胞菌感染成为临床抗菌治疗亟待解决的问题。

表1 100例医院获得性肺炎病例特点Tab 1 General data about 100 HAP patients(n, %)

表2 30d死亡危险因素Logistic回归分析Tab 2 Risk factors for 30-day mortality of HAP patients

表3 100株铜绿假单胞菌药敏结果Tab 3 Drug-resistance rates of Paeudomonas aeruginosa(%)

本研究发现，100例铜绿假单胞菌致医院获得性肺炎患者多接受有创呼吸机辅助呼吸和外科手术治疗，有创呼吸机辅助呼吸削弱了呼吸道正常排菌功能，口咽部定植细菌的下呼吸道异位成为下呼吸道感染的主要途径。患者接受外科手术后多处于制动状态，痰液廓清能力下降，且免疫力降低，成为医院获得性肺炎易感者。我们对100例铜绿假单胞菌致医院获得性肺炎30d死亡危险进行单因素分析示APACHEⅡ评分，感染中毒性休克、未覆盖病原菌及适当抗生素治疗延迟在两组间差异具有统计学意义。对其进行Logistic回归分析，APACHEⅡ评分，未覆盖病原菌是医院获得性肺炎30d死亡的危险因素。APACHEⅡ评分越高，说明患者病情越重，病死率越高。临床中在医院获得性肺炎治疗初期可能无法获得明确的病原菌及药敏结果，初始治疗时对病原菌的覆盖尤为重要。

铜绿假单胞菌是医院获得性肺炎的主要致病菌[4-5]，有研究指出铜绿假单胞菌肺部感染接受合理初始抗生素治疗病死率(7.7%)显著低于未接受合理初始治疗者(19.4%)[6]，所以在医院获得性肺炎治疗合理的初始治疗时，应选择覆盖铜绿假单胞菌的药物，减少病死率。但铜绿假单胞菌不仅对多种药物天然耐药，而且在使用抗菌药后易产生获得性耐药，随着广谱抗生素的广泛应用，其耐药性已日趋严重。本研究药敏结果显示分离到的铜绿假单胞菌多为多药耐药菌株(67%)，在30d死亡组和非死亡组间差异无统计学意义(P>0.05)。亚胺培南和美罗培南一直是重症肺部感染患者经验性用药的最佳选择之一，本研究药敏结果显示铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药率已达40%和35%，这可能与近年来碳青霉烯类抗生素应用增加诱导产生金属酶有关。铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、哌拉西林他唑巴坦耐药率较低，均在26%以下，因环丙沙星有良好的亲肺性以及较高的组织浓度，一般主张与其他抗菌药物联用以获得较强的抗菌活性[6]，针对国内与我院医院获得性肺炎病原菌分布及药敏结果，对于疑似铜绿假单胞菌致医院获得性肺炎初始经验性治疗，应选择环丙沙星联合头孢他啶、头孢吡肟或哌拉西林他唑巴坦，力求覆盖多药耐药菌株。

本研究显示APACHEⅡ评分，未覆盖病原菌是铜绿假单胞菌致医院获得性肺炎30d死亡的危险因素。所以临床医生应根据当地病原学分布和药敏结果，患者的临床状况，如用药限制因素(肝肾功能损害)、临床病情严重程度分级，尽早开始适当的经验性治疗，改善医院获得性肺炎患者转归。

1 Zavascki AP，Barth AL，Fernandes JF，et al. Reappraisal of Pseudomonas aeruginosa hospital-acquired pneumonia mortality in the era of metallo-beta-lactamase-mediated multidrug resistance：a prospective observational study［J］. Crit Care，2006，10（4）：R114.

2 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］. 中华结核和呼吸杂志.1999，22（4）：201-203.

3 江利东，卫琦，张川，等. APACHEII评分在ICU死亡患者中的应用价值［J］. 吉林医学，31（18）：2783-2784.

4 龙盛双，邱隆敏，杨泽敏，等. ICU医院获得性肺炎感染病原菌分布及耐药性分析［J］. 中华医院感染学杂志，2011，21（8）：1685-1687.

5 杨运彩，刘昊. 医院获得性肺炎病原菌构成及耐药菌分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（3）：581-582.

6 徐西琳，张波，毛梅，等.铜绿假单胞菌肺部感染耐药性及初始治疗临床观察［J］. 药物流行病学杂志，2011，20（4）：181-183.