EBUS-TBNA明确诊断纵隔结核的CT影像学表现

蒋延文，田 庆，马迎民，杨 震，安 杨，王慧霜，陈良安

1解放军总医院 呼吸内科，北京 100853；2北京世纪坛医院 呼吸内科，北京 100038

以纵隔病变为主、肺内无明显病灶、临床又疑似结核的患者如何明确诊断一直是临床棘手的问题。纵隔镜及胸腔镜可获得满意的组织标本，但创伤大、费用高且需全身麻醉，不易被患者接受。与纵隔镜及胸腔镜相比，TBNA应用特制的穿刺针通过支气管镜进入气道内穿透气管壁对腔外病变(肿块、淋巴结等)进行穿刺抽吸获取细胞学标本，减少了患者痛苦和手术风险，为诊断纵隔病变提供了一项简单、方便的手段[1]。经气管镜超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)由于具有实时超声图像显示功能，与传统的TBNA相比，穿刺定位更加精确，显著提高了穿刺的准确性及安全性[2-3]。我们对10例影像学表现以肺门、纵隔病变为主的临床疑诊为结核病的患者行EBUS-TBNA检查，明确了纵隔结核的诊断，现对此类患者临床特点及影像学特点进行分析，以期提高对此病的认识。

资料和方法

1 研究对象 检索解放军总医院呼吸内科2010年10月-2011年10月行EBUS-TBNA检查患者共92例，其中考虑为纵隔结核者10例。男女各5例，年龄17-71(39±16.82)岁。门诊患者3例，住院患者7例。10例患者连续3次痰细胞学检查阴性、经纤维支气管镜或经皮肺活检等检查均未能明确诊断。术前HBSA、凝血功能均无异常。所有患者均签署知情同意书。

2 EBUS-TBNA操作 先经口行普通支气管镜检查，再根据胸部增强CT扫描结果在实时超声引导下进行穿刺吸引，确认穿刺针进入靶区后，来回移动穿刺针进行抽吸。为获得最佳检查效果，每个淋巴结穿刺3次，若能获取组织条，穿刺2次亦可。

3 TBNA结果判断 涂片中若见多个淋巴细胞团，则认为穿刺到淋巴结；若未见到淋巴细胞，则认为穿刺到肿块；若可见大量红细胞或少量有核细胞，则认为穿刺失败。

4 CT图像分析 所有CT图像经有经验的医生阅片，对淋巴结肿大部位、密度、边缘等影像特点进行描述分析。

5 淋巴结分区 根据世界肺癌研究联合会(IASLC)制定的淋巴结分区国际标准：1区为最上纵隔组，2区为上气管旁，3区为血管前气管后区，4区为下气管旁区，5区为主肺动脉窗，6区为主动脉旁，7区为气管隆突下，8区为食管旁区，9区为肺韧带旁，10-14区分别为肺内组淋巴结。

结 果

1 穿刺病理 10例中4例病理示坏死、肉芽肿，其中2例抗酸染色阳性。6例可见肉芽肿、无坏死，其中2例抗酸染色阳性。其余4例中3例予以试验性抗结核治疗，反应好，支持结核诊断。1例考虑结节病，予激素治疗后效果好，支持结节病诊断。

2 临床特点 男女比例相同，发热、咳嗽6例，咳痰2例。1例既往有结核史，3例结核菌素试验强阳性，1例结核抗体阳性，见表1。

3 好发部位 1例胸部CT资料不全，其余8例均累及2个以上淋巴结分区，4区淋巴结肿大8例，7区淋巴结肿大8例，2区淋巴结肿大5例，10区淋巴结肿大4，8区淋巴结肿大2例，9、11及12区淋巴结肿大均为1例。

4 影像学特点 纵隔淋巴结结核多累及多个淋巴结，从第2区一直延续到第7区，从上至下有连续性，有扩散倾向，边界不清，与周围组织粘连，可多个融合成软组织肿块，有些内有气泡，呈支气管充气征，有些有液化(图1)。受累淋巴结边界不清者7例，密度不均6例，钙化2例、液化2例及支气管充气征3例。8例肿大淋巴结共30个，增强扫描呈明显不均匀强化14个、环形强化7个、均匀强化、无明显强化及分隔样强化各3个。

图 1 纵隔淋巴结结核影像学表现C-E内可见气泡，呈支气管充气征； G、J-L呈不均匀强化； H、I呈环形强化； G和I其内有液化； J、K内有钙化。Fig 1 Imaging features of mediastinal lymph node tuberculosis Bubbles in C-E, heterogeneous enhancement in Figures G, J-L, ring enhancement in H, I, liquefaction in G, I , calcification in J, K.

5 EBUS-TBNA安全性 所有患者均未出现大出血、纵隔气肿、纵隔感染等不良反应。均能很好耐受操作。

表1 纵隔结核患者临床特点分析Tab 1 Clinical features of patients with mediastinal lymph node tuberculosis(n=9)

讨 论

原发性肺结核包括原发综合征、肺门及纵隔淋巴结结核。既往观点认为纵隔淋巴结结核多见于儿童，但现有资料证明，其在成人中有25%-35%的发生率，较前有增多趋势，且发病年龄在推移(本研究平均年龄39±16.82，最大者71岁)，其原因可能与儿童期卡介苗接种已失去保护作用、免疫抑制剂的使用以及感染人类免疫缺陷病毒(HIV)等有关[4]。故纵隔淋巴结结核发病率的增加、临床特点的变迁，使其受到临床医师的关注。

诊断结核的金标准是分离到结核分枝杆菌。然而约25%-60%的结核患者痰涂片阴性或无痰液分泌，这在纵隔淋巴结结核患者中尤为多见。本研究仅20%患者有咳痰症状，且本研究10例均行支气管镜检查，但均未能明确诊断，考虑与其病变主要累及纵隔和肺门。纵隔结核病变的这些特点给诊断带来了困难。2007年超声支气管镜引导下经支气管针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)即被美国国立综合癌症网络(NCCN)和美国胸科医师学会(ACCP)肺癌指南推荐为肺癌术前评估的重要工具[5]。EBUS-TBNA以其操作技术简单、微创、定位准确、灵敏度和特异度高及可重复性强的优势，越来越获得临床医师的认可。关于EBUS-TBNA在肺癌诊断及肺癌淋巴结分期中作用的研究屡见报道[6-7]，而EBUS-TBNA对于纵隔结核诊断的价值也日益受到重视[8-10]。有研究报道通过EBUS-TBNA可增加支气管肺泡灌洗液中核酸扩增试验、抗酸杆菌涂片、结核分枝杆菌培养的阳性率，提高了诊断率[11]。本研究10例患者均通过EBUS-TBNA结合临床随访9例明确诊断，故EBUS-TBNA可增加纵隔结核的诊断率。

分析经增强CT联合EBUS-TBNA明确诊断的纵隔结核患者的影像学特点，显示其常累及多个淋巴结，多呈连续性，好发部位为4R区、7区及2R区，与谢汝明的研究结果相符[12]。谢汝明等[12]报道成人纵隔淋巴结结核增强最常见的表现依次为不均匀强化、环形强化、均匀强化，其次是无明显强化及分隔样强化，与我们研究结果相同(不均匀强化及环形强化最常见)。藉此可与纵隔型肺癌相鉴别。纵隔型肺癌的病变不呈连续性，淋巴结明显均匀或不均匀强化，2R区淋巴结转移明显少于4、7区，无明显强化或环形强化少见。故纵隔淋巴结结核有其影像学特点，胸部CT平扫及增强有助于鉴别。

大多纵隔淋巴结结核多种强化形式共同存在，最常见的为不均匀强化或环形强化合并其他强化[12-13]。纵隔淋巴结结核这种表现形式与同一淋巴结处于不同病理阶段有关，有的处于增生期，有的处于坏死期；无强化的液化区病理表现为干酪样坏死期；明显强化病理表现为含有丰富毛细血管的肉芽组织；不均匀强化病理表现为血管结构不等，其间分布大小不等的干酪坏死灶。总之，纵隔淋巴结结核强化与否及强化形式与淋巴结结核所处的时期及实质内血管、肉芽组织多少有关。

此项研究病例数较少，从统计学角度难以最真实地反映研究结果。下一步须加大样本量，进一步评价EBUS-TBNA在纵隔结核诊断中的作用。

1 Harrow EM，Abi-Saleh W，Blum J，et al. The utility of transbronchial needle aspiration in the staging of bronchogenic carcinoma［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，161（2 Pt 1）：601-607.

2 Chhajed PN，Odermatt R，Von Garnier C，et al. Endobronchial ultrasound in hilar and conventional TBNA-negative/inconclusive mediastinal lymphadenopathy［J］. J Cancer Res Ther，2011，7（2）：148-151.

3 Yasufuku K，Pierre A，Darling G，et al. A prospective controlled trial of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration compared with mediastinoscopy for mediastinal lymph node staging of lung cancer［J］. J Thorac Cardiovasc Surg，2011，142（6）：1393-1400.

4 严碧涯，端木宏谨. 结核病学［M］. 北京：北京出版社，2003：555-557.

5 Ettinger DS，Akerley W，Bepler G，et al. Non-small cell lung cancer［J］. J Natl Compr Canc Netw，2010，8（7）：740-801.

6 Nishitsuji M，Yamamura K，Matsuoka H，et al. Endobronchial ultrasonic-guided transbronchial needle aspiration （EBUS-TBNA）for lung cancer diagnosis［J］. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2011，49（10）：729-732.

7 Lee BE，Kletsman E，Rutledge JR，et al. Utility of endobronchial ultrasound-guided mediastinal lymph node biopsy in patients with non-small cell lung cancer［J］. J Thorac Cardiovasc Surg，2011. ［Epub ahead of print］

8 Hassan T，McLaughlin AM，O'Connell F，et al. EBUS-TBNA performs well in the diagnosis of isolated thoracic tuberculous lymphadenopathy［J］. Am J Respir Crit Care Med，2011，183（1）：136-137.

9 Navani N，Molyneaux PL，Breen RA，et al. Utility of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in patients with tuberculous intrathoracic lymphadenopathy：a multicentre study［J］.Thorax，2011，66（10）：889-893.

10 Steinfort DP，Johnson DF，Connell TG，et al. Endobronchial ultrasound-guided biopsy in the evaluation of intrathoracic lymphadenopathy in suspected tuberculosis：a minimally invasive technique with a high diagnostic yield［J］. J Infect，2009，58（4）：309-311.

11 Lin SM，Ni YL，Kuo CH，et al. Endobronchial ultrasound increases the diagnostic yields of polymerase chain reaction and smear for pulmonary tuberculosis［J］. J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139（6）：1554-1560.

12 谢汝明，周新华，马大庆，等. 成人纵隔淋巴结结核CT增强表现及其病理对照观察［J］. 中华放射学杂志，2005，39（6）：641-645.

13 刘甫庚，潘纪戍，吴国庚，等. 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断［J］. 中华放射学杂志，2001，35（9）：655-658.