老年住院患者革兰阴性菌尿路感染733例临床分析

王宗颖 惠小平 (上海市瑞金二路街道社区卫生服务中心，上海 200025)

据资料统计，在社区卫生服务中心就诊患者中，泌尿系感染位于全国基本医疗病种的第20位〔1〕。本文回顾性分析老年患者清洁中段尿培养中革兰阴性菌感染的耐药菌情况，旨在了解老年患者尿路感染中革兰阴性菌分布及耐药特征。

1 材料与方法

1.1 标本来源 查阅我院老年病房2007年1月至2010年12月间住院患者资料。选择经实验室和临床证实有尿道革兰阴性杆菌感染的病例作为研究对象，其中男330例，女403例;年龄77～103岁，平均年龄85岁。将2007年1月至2008年12月定义为前2年;2009年1月至2010年12月定义为后2年，分前后2个时期进行比较，分析其病原菌分布及耐药性分析。

1.2 细菌的鉴定和药敏试验 运用生物梅里埃API鉴定系统和K-B纸片扩散法进行细菌鉴定和药敏试验，依据美国NCLLS药敏指南判断药物敏感性试验结果。所有标本由上海瑞金医院卢湾分院检验科行细菌鉴定和药敏试验。

1.3 尿路感染诊断标准 参照1985年第二届全国肾病学术会议制定的尿路感染诊断标准。

2 结果

2.1 革兰阴性杆菌构成分布 4年来本院老年病房尿路感染分离革兰阴性菌共733株，其中主要为大肠埃希菌共469株，占63.9%，其次为变形杆菌共177株，占24.2%，铜绿假单胞菌30株，占4.1%，鲍曼不动杆菌28株，占3.9%，沙雷菌属、其他假单胞菌、肺炎克雷伯菌、弗蒙地枸橼酸杆菌均小于2%。见表1。

表1 历年革兰阴性杆菌病原菌构成比变迁分析〔n(%)〕

2.2 常见革兰阴性杆菌主要抗生素耐药率 见表2。2007年1月至2010年12月(后2年)中大肠埃希菌、变形杆菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对哌拉西林的耐药率，分别为46.7%、18.8%、33.3%、28.6%;大肠埃希菌、变形杆菌属、鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率分别为12.5%、4.0%、40%;大肠埃希菌、变形杆菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率分别为36.3%、26.7%、13.3%、21.4%。见表2。

表2 常见革兰阴性菌主要抗生素耐药率(%)

3 讨论

随着社会老龄化的日趋严重，慢性病患者增多，各种先进的侵袭性诊疗技术的广泛应用，抗生素的大量滥用，使医院感染的形势越来越严峻，不同地区和医院临床分离细菌的种类和构成也在不断变化。在老年患者中，尿路感染病原菌中革兰阴性杆菌占52.2%，且耐药率高〔2〕。因此，了解尿路感染革兰阴性杆菌分布特征及其耐药性对防治尿路感染有重要意义，同时对指导临床合理使用抗生素提供一定参考。

左氧氟沙星曾经作为尿路感染经验用药的一线药物，但是本结果显示，大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率已高达68.7%，故已不适于单独作为尿路感染的经验用药，与唐蕾等〔3〕报道结果相似。由于本院第一、二代头孢及氟喹诺酮类的广泛使用，使其耐药率高于国内其他文献〔4，5〕。近2年来本院根据上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则，分级管理头孢三、四代及碳青霉烯类抗生素使用，严格按病原学检查结果选择敏感抗生素，前后2年比较，大肠埃希菌对头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南的耐药率降低，这一结果说明，有效的制度管理，可以降低细菌耐药率。

铜绿假单胞菌具有多重耐药性的特性，能天然抵抗多种抗菌药物。本结果显示，后2年铜绿假单胞菌对头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林的耐药率降低，这与本院严格执行抗生素分级管理有关。王益群等〔6〕报道铜绿假单胞菌对氨基糖苷类耐药率低，但本结果显示铜绿假单胞菌对氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素)的耐药率有所增加，由0% ～28%上升到14.3% ～42.89%，与之不相符合。有文献报道，约20%铜绿假单胞菌在单药治疗时发展为多重耐药，所以认为早期经验性治疗时以联合用药更可靠〔7〕。氨基糖苷类抗生素可提高对铜绿假单胞菌的膜通透性，联合使用β-内酰胺酶类抗生素，能有效达到控制感染的目的。本研究结果提示的铜绿假单胞菌对氨基糖苷类耐药率增高的原因，可能与我院单独用药有关。我们同时观察到，铜绿假单胞菌对左氧氟沙星的耐药率也明显增加，这与临床上广泛使用喹诺酮类治疗尿路感染有关。

本结果提示鲍曼不动杆菌耐药情况已非常严重，且耐药速度惊人。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，对氟喹诺酮类耐药与gyrA和parC基因突变有关〔8〕;β-内酰胺酶类抗生素耐药机制有β-内酰胺酶产生、青霉素结合蛋白亲和性降低、膜蛋白缺失及苯唑西林酶产生等有关〔9，10〕。因此，临床上治疗老年尿路感染时应高度重视鲍曼不动杆菌的耐药性问题，宜选择含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，如头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等，此类抗生素可抑制耐药菌株产生的各种β-内酰胺酶，增强抗菌作用。

本院老年尿路感染革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌占首位的，临床上宜选择含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，或联合运用抗生素，作为治疗老年尿路感染的首选;左氧氟沙星耐药率高，不主张单药使用。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，可有效降低细菌耐药率。

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6 王益群，黄金莲，倪笑媚，等.重症监护病房细菌分布及耐药性分析

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7 翟新海，古东东，裴 兰.长期气管切开的老年患者医院感染微生物检测〔J〕.中华医院感染学杂志，2001;11(3)：193-4.

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