鼻内镜治疗老年人后鼻部出血140例

黄永久 鲍学礼 孔旭辉 (南通大学附属泰州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏 泰州 225300)

鼻出血好发于儿童和老年人〔1〕。鼻出血的诊治有较快进展，包括鼻内镜检查热凝止血〔2〕、数字减影动脉造影(DSA)栓塞〔3〕、鼻内镜蝶腭动脉结扎或电凝〔4〕等。对于不同方法治疗后鼻部出血的疗效、优缺点各家报道不一。本文对老年非外伤性鼻出血患者进行规范鼻内镜治疗，与门诊一般鼻内镜检查及鼻腔填塞治疗比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年1月至2009年12月我院患者308例，其中规范鼻内镜治疗组140例，男93例，女47例;年龄60～84(平均68.3)岁;均为单侧出血，左鼻出血66例，右鼻出血74例。其中并存高血压65例，糖尿病11例，冠心病8例，鼻外伤、肿瘤及血液病患者均排除。42例曾于外院行鼻腔填塞，全部病例鼻内镜诊治均由作者完成。鼻腔填塞治疗组：56例，男37例，女19例;年龄60～79(平均67.8)岁;左鼻出血30例，右鼻出血26例。其中并存高血压23例，糖尿病7例，冠心病5例，鼻外伤、肿瘤、血液病患者均排除。前鼻孔填塞21例，前后鼻孔填塞35例。门诊鼻内镜检查组112例，男72例，女40例，年龄60～84(平均66.4)岁;左鼻出血54例，右鼻出血58例。鼻内镜检查由本科室医师进行，门诊治疗由接诊医师进行。

1.2 规范鼻内镜检查及治疗方法 患者取坐位或半卧位，0°、30°STORTZ硬管鼻内镜接监视器检查，吸出或让患者擤出鼻腔积血。如检查时处于出血状态，地卡因、麻黄碱喷雾表麻后即沿着出血方向边吸边查找，发现出血点或具体方位后再行地卡因肾上腺素棉片(高血压患者肾上腺素减量或不用)止血、麻醉;如处于出血间歇期，喷雾表麻后行地卡因肾上腺素棉片麻醉和收缩鼻腔，尤其注意下鼻道和嗅区的麻醉。一般检查顺序是：鼻中隔前部、鼻顶嗅区、中鼻甲中鼻道、后鼻孔鼻咽部、下鼻甲鼻底、下鼻道。在细吸引器头引导下检查，下鼻道穹隆及内侧部如不能显露或操作不便者可行下鼻甲内折移位，中鼻甲也可适当内外移位。对鼻中隔重度偏曲、出血部位难以查找者可行鼻中隔矫正术，同时在鼻内镜下查找出血点。查找到出血灶后，再次行地卡因肾上腺素棉片局部麻醉、收缩，微波热凝止血;热凝止血操作不便者，行碘仿纱条等局部填塞止血。

1.3 疗效判定标准 以治疗后3个月内未发生相同区域出血为治愈标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 三组治疗情况 规范鼻内镜治疗组140例患者中，130例鼻内镜检查后发现出血灶;4例鼻中隔重度偏曲，行鼻中隔矫正术后查找出血灶并止血;6例未发现明显出血灶。未发现出血灶者中，4例曾于外院行鼻腔填塞;2例观察48 h未有再次出血，予以出院;4例再次出血，及时再次内镜检查，3例发现出血灶;1例未发现出血灶，但估计为鼻腔下部出血，行鼻内镜下蝶腭动脉电凝术止血。所有患者未行数字减影动脉造影栓塞、传统前后鼻孔填塞及血管结扎。内镜检查发现出血灶137例中，位于下鼻道穹隆部及内外侧壁81例(59.1%)，嗅区中隔面31例(22.6%)，鼻中隔后下端 10例(7.3%)，中鼻道 8例(5.8%);中下鼻甲、鼻底7例(5.1%)。发现出血灶后，133例行微波热凝止血，并用涂有红霉素眼膏的明胶海绵局部衬垫;4例嗅区出血者因鼻中隔高位偏曲，微波探头不易到达，取小段碘仿纱条局部填塞，下方衬以膨胀海绵，72 h后取出。随访3～12个月，无复发。鼻腔填塞治疗组56例患者中，48～72 h后取出填塞物，18例再次出血，再次行鼻腔填塞;二次填塞后4例患者抽出填塞再发出血，行内镜检查止血。门诊鼻内镜检查组112例中，51例(45.5%)发现出血灶并行微波热凝止血。

2.2 组间治愈率、住院天数比较 规范鼻内镜治疗组134例一次发现出血灶止血治愈，一次止血者以3个月内无再次出血计，一次性治愈率明显高于其他两组(χ2=28.89，P＜0.01;χ2=80.27，P＜0.01);与鼻腔填塞治疗组比较，规范鼻内镜治疗组住院天数较短(t=2.72，P＜0.01)(表1)。

表1 三组治疗方法一次性治愈率及住院时间比较

3 讨论

前后鼻孔填塞是以往治疗鼻出血的主要手段，但给病人带来的痛苦大，止血效果不理想，反复盲目填塞可造成鼻窦炎、鼻黏膜糜烂、黏连等并发症。而且，对有高血压、心脏病、慢性肺病的老年患者，鼻腔填塞可导致血氧分压下降，二氧化碳分压升高，进而可能诱发心脑血管意外等严重并发症。DSA栓塞操作复杂，费用昂贵，且可能发生鼻部缺血坏死、失明、面瘫、脑梗死等并发症〔5〕，对老年鼻出血患者应谨慎使用。传统血管结扎止血损伤较大，鼻内镜下蝶腭动脉结扎或电凝创伤相对较小，但仅对于蝶腭动脉分支出血有效〔6〕，且蝶腭孔位置及出孔血管有变异〔7〕，因此该手术也不应为常规治疗手段，仅为反复常规鼻内镜检查不能发现的鼻腔后下部出血使用。本组中1例患者两次规范鼻内镜检查未能发现出血灶，患者精神压力较大，行鼻内镜下蝶腭动脉电凝后治愈。

鼻内镜检查后鼻部出血应注意以下几点：①以往文献多主张先常规鼻腔填塞，填塞治疗失败后再行鼻内镜检查，如此一方面增加患者痛苦及住院时间，对老年人而言增加并发症的发生率，另一方面也给鼻内镜检查增加困难。鼻腔填塞后鼻黏膜充血、肿胀、糜烂，患者配合度降低，检查时鼻腔多处渗血，检查者很难准确判断原发出血灶，也较难进行隐蔽位置检查，从而降低治愈率。因此，现在有学者主张对后鼻部出血患者不首先作鼻腔填塞，而是直接鼻内镜检查或手术〔8〕。不主张先行鼻腔填塞，可先行地卡因肾上腺素棉片收缩止血，静脉滴注止血药物(反复大量出血除外)。②鼻内镜检查应在充分的麻醉、收缩后进行。国外文献有主张全身麻醉〔2〕，我们多在表面麻醉下进行。一般先行地卡因、麻黄碱喷雾初步麻醉、收缩，再行地卡因肾上腺素棉片规范麻醉和收缩(高血压患者根据血压情况肾上腺素少用或不用)，尤其注意下鼻道和嗅区的麻醉。检查时根据需要追加麻醉，查找到出血灶后，再次行地卡因肾上腺素棉片局部麻醉、收缩，在非出血状态下处理出血灶。曾行鼻腔填塞的老年患者，对疼痛的耐受较差，充分的鼻腔收缩和麻醉是成功检查和处理鼻出血的前提条件，必要是可肌注地西泮(安定)或苯巴比妥镇静。③下鼻道内侧，即下鼻甲弯曲形成的沟内是后鼻出血的一个好发部位，在下鼻甲外偏、下鼻道较狭窄时该区域是鼻内镜检查的一个盲区，这一发现与Thornton等〔2〕相同。因此，下鼻道狭窄时可用30°镜检查，更多情况下需行下鼻甲内折移位，以充分显露该区域，也便于发现出血灶后的止血操作。鼻内镜检查时最后检查下鼻道也是基于一些患者需行下鼻甲移位，在移位前先详细检查其他部位，以减少不必要损伤。中下鼻甲移位是检查深在、隐蔽部位的一种方法，但中鼻甲内、外移位时患者疼痛明显，较少使用。④一般需要在细吸引器头引导下检查。对于正在出血者，吸除鲜血方可显露视野，沿着鲜血流出方向追查出血部位。出血间歇期患者，一般出血灶只是黏膜糜烂、血管扩张、火山口状或白色小隆起，可能被忽略，使用吸引器头在怀疑出血处轻轻擦拭，原发性出血灶往往会出现较明显出血。吸引器头还可以轻压分开鼻甲，以利于检查。⑤鼻内镜检查及处理后鼻出血相对一般鼻内镜检查复杂、费时，需要一定的经验，门诊一般内镜检查只是一个初筛手段，不能因为未发现出血灶就放弃。常规做法是前鼻镜未能发现出血灶后即收住院或留观，及时进行规范内镜检查，以减少重复检查。

后鼻部出血的常见位报道不一〔8，9〕，现多认为下鼻道及嗅区中隔面最多见〔9〕。本内镜组下鼻道穹隆部、内外侧壁及嗅区中隔面出血多见的可能原因是：一方面这些部位多呈直角弯曲状，受鼻腔空气层流压力刺激明显;另一方面血管在弯折部位，承受的血流冲击压力较大，对于高血压、动脉硬化的老年患者尤其如此。因此，在微波热凝后，常规用涂有红霉素眼膏的明胶海绵局部衬垫保护，以免血痂脱落时再次出血。本内镜组出血灶的发现率高，下鼻道出血比例高，可能与下鼻道内侧沟的详细检查有关。

对伴有鼻中隔偏曲的老年后鼻出血患者，朱立新等〔10〕认为偏曲是导致鼻出血的重要原因，主张积极行鼻中隔矫正术。我们的观点是：在充分收缩后行鼻内镜检查，尽可能不行鼻中隔矫正手术，以减轻创伤。老年患者鼻中隔偏曲可能长期存在，未引起相应症状，也不应是后鼻出血发生的必然因素，仅为找出血灶大部分患者不需要行鼻中隔矫正。本组140例患者仅4例行鼻中隔矫正，存在鼻中隔偏曲者远非此数，但多能顺利寻找出血灶。有4例嗅区中隔面出血患者伴中隔同侧高位偏曲，微波探头不易定位，我们宁可行小段碘仿纱条局部填塞，也不行中隔矫正，同样取得满意效果，随访3个月未见复发。

鼻内镜发现出血灶后的止血处理，包括电凝、微波、射频、激光、局部填塞等。使用的较细微波探头可随出血位置特点适当弯折，以便到达出血部位，更好地止血。对于出血位置深在，操作不便者选用碘仿纱条局部填塞。碘仿纱条具有收敛、抗感染等作用，优于膨胀海绵、明胶海绵等填塞物，小段填塞患者痛苦也较小。

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5 Sadri M，Midwinter K，Ahmed A，et al.Assessment of safety and efficacy of arterial embolisation in the management of intractable epistaxis〔J〕.Eur Arch Otorhinolaryngol，2006;263：560-6.

6 Rockey JG，Anand R.A critical audit of the surgical management of intractable epistaxis using sphenopalatine artery ligation/diathermy〔J〕.Rhinology，2002;40：147-9.

7 Padua FG，Voegels RL.Severe posterior epistaxis-endoscopic surgical anatomy〔J〕.Laryngoscope，2008;118：156-61.

8 Chiu TW，McGarry GW.Prospective clinical study of bleeding sites in idiopathic adult posterior epistaxis〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，2007;137：390-3.

9 谢宏武，包小庆，陈玉赞，等.隐蔽部位鼻出血的再认识与治疗〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006;41(4)：305-6.

10 朱立新，熊新高，汪广平，等.老年人顽固性鼻出血的处理〔J〕.中华老年医学杂志，2001;20(4)：266-8.