少见部位骨转移瘤3例

赵玉忠

骨转移瘤常因病理骨折而发现，此前可无自觉症状或仅有不定时疼痛，有些患者在X线常规检查时发现。笔者收集3例转移瘤，在影像学表现及发病部位方面有其特殊的表现，现报道如下。

1 病例简介

患者1：男性，53岁，因右下肢疼痛1个月就诊。体格检查：右股骨上部外侧软组织轻度肿胀，有压痛。X线检查示右股骨上段外侧骨皮质局限性挖凿样破坏，有骨膜反应并形成Codman三角（图1）。诊断：①原发性骨肉瘤；②骨转移瘤。后经检查证实为左肺癌转移（图2）。

患者2：男性，47岁，因右髋疼痛3个月入院。体格检查：右股骨上部压痛明显，无明显红肿。X线检查示右股骨粗隆间偏小粗隆侧有一8cm×9cm的囊状膨胀性破坏区，边界清晰，周缘有骨质硬化，小粗隆游离（图3）。诊断：骨囊肿可能性大，小粗隆病理性骨折。CT检查：右股骨粗隆间骨质膨胀性改变，其内骨结构破坏消失，密度较均匀，小粗隆骨质中断。诊断：①骨囊肿；②骨转移瘤并小粗隆病理性骨折（图4）。后经病理证实为胸腺瘤转移。

患者3：女性，49岁，因颈部疼痛2个月入院，患者3年前行左乳腺癌切除。体格检查：颈部无红肿，旋转功能障碍。X线检查示枢椎椎体后部及椎弓明显骨质破坏，齿状突破坏消融（图5、6）。诊断：枢椎转移瘤。后经证实为乳腺癌转移。

图1、2 为同一患者。图1 右股骨干近段外侧挖凿样皮质缺损，有明显骨膜新生骨并形成Codman三角。图2 左肺门见一类圆形肿块。图3、4 为同一患者。图3X线平片示右股骨粗隆间一囊状膨胀性骨破坏，小粗隆游离。图4 CT平扫示囊状破坏区边界清晰，其内密度较均匀，后部皮质变薄。图5、6 为同一患者。图5 寰枢椎张口位，齿状突及枢椎椎体明显消融。图6侧位，枢椎椎弓根明显破坏

2 讨论

骨转移瘤日常工作中较为多见，X线表现一般可分为溶骨性、成骨性及混合性，而本组病例骨转移瘤各有其独特之处，其X线表现及发病部位临床较为少见。患者1为皮质型，患者2为囊状膨胀型，患者3为枢椎齿状突转移瘤。骨转移瘤多见于中老年人，多数报道以男性为多[1]。本组3例患者X线表现均为溶骨性骨质破坏。溶骨性破坏可因肿瘤细胞产生各种刺激因子，如生长因子、前列腺素、核质溶解等，刺激破骨细胞使其数量增多或活性增强而引起溶骨，或由肿瘤细胞直接引起骨质溶解。溶骨性转移发生于长骨时，多位于骨干或邻近的干骺端，表现为骨松质中多发或单发的斑片状骨质破坏，病变继续发展时，破坏区融合扩大，骨皮质也可受到破坏，但一般无骨膜反应[1]。而本文中患者1可见骨膜反应，并形成Codman三角，且骨破坏仅仅发生于皮质，松质骨未见破坏。文献报道发生于骨皮质者相当少见，称为皮质型[2]。

皮质型骨转移也称周围型或骨膜下型骨转移，病变自骨周围向皮质侵犯形成局部凹陷形破坏，皮下似原发性软组织，骨膜或皮质肿瘤所致的压迫变形。皮质型转移在X线上易于发现，常表现为“挖凿样”或“火山口”样皮质缺损。皮质型骨转移多见于肺癌、乳腺癌和肾癌[2]。本文中患者1为肺癌转移，并出现骨膜反应，形成Codman三角。曹来宾等[3]报道，骨转移瘤骨膜反应的形态可呈“吹泡状”隆起、放射样骨针或骨膜三角。本文中患者1的Codman三角较为典型。总之，长骨皮质型转移瘤属于一种少见类型的骨转移瘤，其表现有特殊性：一是可表现为小的皮质缺损，二是可出现明显的骨膜新生骨并形成Codman三角。皮质型转移瘤主要与原发肿瘤鉴别。

囊状膨胀型骨转移瘤报道较少，林永展等[4]对268例骨转移瘤患者的X线进行分析，发现其中35例（13.1%）为囊状膨胀性改变。本组患者2属于此型，曾误认为骨囊肿。囊状膨胀型骨转移瘤多来自肾癌、甲状腺癌[4]，其他部位的癌肿也并不少见，本患者来自胸腺。

一般说来，原发瘤细胞分化较好、恶性程度低、临床发展慢的患者在发生骨转移时均可以呈囊状膨胀性改变，这种囊状膨胀性改变是由于肿瘤发展过程中其内部压力升高所致。囊状膨胀型骨转移瘤应与骨巨细胞瘤、骨囊肿等鉴别。

脊椎转移病变多发生于胸椎、腰椎，骶椎少见[5]。而本组患者3的病变发生于枢椎及其齿状突更少见。发生于脊椎的病变，多见椎体广泛破坏，常因承重而被压扁，椎间隙多保持完整，椎弓根受侵犯破坏。本患者枢椎椎体虽有明显破坏，轮廓尚未塌陷，齿状突明显消融，仅隐约残留皮质残壳。该部位转移瘤应与脊索瘤等鉴别。

溶骨性转移瘤日常较为多见，其表现多种多样。但对于长骨皮质型、囊状膨胀型及发生于颈椎部位的溶骨型转移瘤等特定部位、特殊表现的骨转移瘤，临床较为少见，要细心分析，抓住其特征，结合临床其他检查作出准确的诊断。

[1]白人驹, 马大庆, 张学林, 等.医学影像诊断学.2版.北京: 人民卫生出版社, 2006: 6.

[2]Yochum TR, Rowe LT.Essentials of skeletal radiology.Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 978.

[3]曹来宾, 王安明, 徐爱德, 等.1047例骨转移瘤的影像学诊断.中华放射学杂志, 1997, 31(8): 547-551.

[4]林永展, 邱乾德.囊状膨胀型骨转移瘤X线诊断.实用放射学杂志, 2005, 21(10): 1064-1066.

[5]孟悛非, 江波.脊椎转移瘤的CT表现研究：对椎弓根征诊断意义的再认识.中华放射学杂志, 2000, 34(8):518-522.