肝动脉化疗栓塞治疗胃癌肝转移的临床疗效

陈志伟， 周 亮， 姚学权， 吴晓宇， 陈 彻， 田 君， 刘福坤

目前，胃癌发病率居常见恶性肿瘤第4位，死亡率占男性恶性肿瘤第2位，女性第4位[1]。国外研究显示，4%～14%的胃癌肝转移的患者常常合并淋巴转移、肿瘤浸润、腹膜转移等，5年生存率低于10%[2-3]。失去手术机会胃癌肝转移患者的标准治疗方法为全身静脉化疗，而全身静脉化疗效果差[4-5]。之前有研究表明，肝动脉药物灌注疗效优于全身静脉化疗。本文回顾总结我科自2010年1月至2012年1月收治的行肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)治疗并有随访的胃癌肝转移31例患者的临床资料，分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组31例胃癌肝转移患者均为首治，胃镜活检证实均为腺癌。其中男19例，女12例；年龄37～75岁，平均年龄(49±12)岁；贲门癌14例，胃窦和胃小弯17例；低分化10例，中、高分化21例。治疗前血常规及肝肾功能正常，无心肺功能不全，无严重冠心病。肝转移诊断主要依据螺旋CT增强扫描，同时排除肺、脑等肝外血行转移。肝转移灶情况：单叶单个转移灶6例，单叶多个转移灶9例，两叶多个转移灶16例。患者主要临床表现为原因不明的上腹部不适或疼痛；有时伴有嗳气、返酸、呕吐；食欲减退，消瘦乏力等症状。

1.2 治疗方法 常规Seldinger方法穿刺右股动脉，行腹腔干造影明确病灶供血动脉、大小、分布及血供情况，确定栓塞剂用量，按患者体表面积给药，5-氟尿嘧啶500 mg/m2，表柔比星40 mg/m2，顺铂60 mg/m2，同时给予止吐、保护胃黏膜、保肝及对症支持治疗药物。间隔3周重复上述治疗，行1～3次TACE。出现下列情况时停止治疗：(1)疾病进展；(2)出现难以耐受的不良反应；(3)患者要求终止治疗；(4)能够行外科切除或射频消融治疗。TACE同时行静脉化疗针对胃癌，化疗方案仍为ECF。

1.3 疗效评价 术前和TACE治疗后行增强CT评估肝转移灶大小的变化。所有可见病变完全消失并至少维持4周以上为完全缓解(CR)；病灶最大径及其最大垂直径乘积减少50%以上并维持4周以上为部分缓解(PR)；病灶两径乘积缩小25%以上但<50%，无新病灶出现，维持四周以上为稳定(SD)；病灶两径乘积增大>25%，或出现新病灶为进展(PD)。总有效率(RR)=CR+PR。化疗毒副反应主要观察患者的胃肠道反应、骨髓抑制、过敏反应、肝肾功能异常等方面，按WHO的分级标准分为0～Ⅳ级。以肿瘤患者生活质量评分(QOL)评估化疗后患者生活质量改善情况。

2 结果

2.1 治疗效果 肿瘤大小术前的增强CT见图1，TACE治疗后的增强CT见图2。经过2次TACE的治疗，21例患者肝脏转移灶较治疗前有缩小，且碘化油沉积效果良好。31例患者均顺利完成化疗，无停止治疗病例。疗效为CR 4例(12.9%)，PR 17例(54.8%)，SD 6例(19.4%)，PD 4例(12.9%)，总有效率(CR+PR)为67.7%。至2012年7月，死亡16例(死于全身多处转移恶液质9例，死于肝性脑病4例，死于消化道大出血3例)，存活15例。1年生存率74.2%，2年生存率48.4%。

图1 术前的增强CT：肝实质内见多个大小不等的低密度影，边界尚清，最大者约6.2 cm×5.1 cm，轻度强化呈牛眼征

图2 TACE治疗后的增强CT：肝右后叶多个类圆形低密度灶，大小约3.0 cm×2.5 cm，其内密度不均，见高密度碘油沉积，增强后未见明显强化

2.2 化疗毒副反应 胃肠道反应主要为食欲减退、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等，骨髓抑制主要表现为外周血白细胞下降，肝功能受损表现为血清丙氨酸转氨酶或胆红素轻到中度升高，上述不良反应均为Ⅰ～Ⅱ度。肾功能受损表现为一过性血清肌酐升高，为Ⅰ度。过敏反应主要表现为面部潮红、皮疹、异常出汗，未见严重过敏反应。经治疗后均于出院前恢复正常。所有患者均能耐受化疗，无化疗引起的死亡。

2.3 生活质量改善 31例患者经过2次TACE治疗，20例患者食量明显增加，9例患者进食较前略有增加，2例患者改善不明显；3例患者能达到良好的生活质量，22例患者达到较好的生活质量，6例患者仍为一般生活质量。见表1。

表1 TACE治疗前后生活质量的改善情况

运用两组等级资料的非参数检验，P<0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

胃癌血行转移主要累及的器官是肝脏，胃癌肝转移的发生率较高，占转移性肿瘤的15%左右[6]。肝转移是晚期胃癌患者死亡的最主要原因。肝脏转移灶的控制能延长胃癌肝转移患者的生存期。正常肝脏组织的营养血供主要是由门静脉提供，而转移灶的肿瘤组织的营养血供主要是由肝动脉提供，因此，胃癌肝转移可行肝动脉化疗栓塞[7]。

肝动脉化疗栓塞有以下优点：利用细胞毒性药物的首过效应，提高肝转移灶局部药物浓度而直接杀伤肿瘤细胞；化疗药物经血液循环到达全身，起到静脉化疗的作用；降低外周血最大药物浓度和浓度-时间曲线下面积(AUC)，减轻全身不良反应。将化疗药物和栓塞剂混合进行栓塞化疗，既可通过栓塞肿瘤动脉，造成肿瘤组织缺血、缺氧坏死，又可延长药物与肿瘤组织接触时间。对胃癌肝转移患者行TACE国外的研究报道并不多，Hirasawa等[8]报道DSM—TACE联合静脉化疗肝转移病灶，有效率达62.5%(5/8)，平均生存时间达36.1个月。国内陈继红等[9]报道对胃癌同时性多发肝转移者采用肝动脉灌注化疗联合姑息性胃切除，可提高患者的生存期。

本研究存在一定局限性，即未设置静脉化疗对照组，但疗效好于既往关于静脉化疗的文献报道(18%～31%)[10-11]。因此，进行相关的随机对照研究将是笔者下一步的工作重点。胃癌肝转移的治疗尚是难点，患者5年生存率低，随着医疗技术不断地进步，胃癌肝转移的治疗有了一定的突破。从本文数据中可看出，TACE对胃癌肝转移患者有确切疗效，化疗毒副反应较小，并可提高患者的生活质量。

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