背根神经节射频联合芬太尼贴剂治疗胸椎骨转移神经痛*

姚 鹏 洪 涛 王志彬 马佳明 丁远远 潘诗农

背根神经节（dorsal root ganglion，DRG）射频治疗可有效缓解慢性神经痛［1-3］，而骨转移导致的癌性神经痛由于其疾病的复杂性及治疗的特殊性［4］，根据病情需要放化疗、相关药物治疗等，采用DRG射频治疗的报道较少。本研究观察射频热凝胸段DRG治疗胸椎骨转移导致神经痛的临床效果，镇痛药物用量变化，患者生存质量及相关并发症等情况。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料 2011年5月至2013年8月本院收治的符合标准的86例胸椎骨转移患者，均表现为单侧或双侧胸肋部癌性神经痛。其中男性46例，女性40例，年龄48～79岁，平均年龄64.7岁；肺癌36例，乳腺癌24例，前列腺癌11例，食管癌7例，肝癌4例，胃癌4例。所有患者出现剧烈疼痛时间平均为6周，使用阿片类镇痛药效果不佳或不良反应严重，数字分级法评分（Numerical Rating Scale，NRS）＞4。患者生存质量低下，对单纯药物镇痛不满意，寻求进一步微创治疗。患者使用阿片类药物包括吗啡片、盐酸羟考酮缓释片及芬太尼透皮贴剂，同时均使用加巴喷丁胶囊及抗抑郁药物舍曲林。考虑吗啡对神经病理性疼痛的不敏感性及本研究观察需要，使用芬太尼透皮贴剂更替所有患者所使用的吗啡片及盐酸羟考酮缓释片，联合使用加巴喷丁胶囊及抗抑郁药物舍曲林。持续观察15天以上，若疼痛明显缓解，NRS＜3，则排除出本研究。遵循最大程度缓解患者痛苦、能使用药物解决就不手术的原则，手术患者继续使用加巴喷丁及舍曲林，并且维持加巴喷丁胶囊1 800 mg/d剂量，舍曲林维持50 mg/d剂量。芬太尼透皮贴剂量按照病情需要进行调整。有严重凝血功能障碍，穿刺点感染或肿瘤包裹神经根，呼吸困难，意识不清难以配合手术患者排除在本研究之外。本研究获得中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准。

1.1.2 术前准备 术前常规检查及胸椎磁共振，签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 DRG射频治疗方法 常规心电监测，开放静脉通路，注射用尖吻蝮蛇血凝酶2U（苏灵，北京康辰药业）预防出血。患者俯卧于CT床上，双手抱于头上，胸廓下垫薄枕，在CT快速定位标尺下选择定位拟施手术的椎体节段，1.25 mm薄层CT扫描，选择椎间孔上缘、避开横突，设定穿刺路径，体表标记激光投射平面及进针点，消毒、敷无菌巾，局麻后，使用Baylis PMF21-100-5射频穿刺针，严格按照进针平面路径，向椎间孔方向穿刺，遵循进针、扫描、再进针、再扫描规则，避免穿刺针偏离设定路径发生气胸的风险，针尖到达预定椎间孔处，连接射频电极，进行感觉及运动觉测试，50 Hz、0.3 V的电刺激诱发出支配区疼痛反应；2 Hz、1 V的电刺激未出现肋间肌肉收缩，证实针尖到达DRG。若脊神经后支支配的多裂肌纤维收缩引起单纯背部节律性肌肉跳动感，证实位置正确；若测试不理想，则设定刺激电极参数50 Hz、0.3 V，轻柔的向前或向后寻找，或将穿刺针尖进一步偏向头侧，即椎间孔上缘位置，一般均会顺利寻找到DRG［5］。1%利多卡因1 mL局麻后，开始连续射频，温度从60℃开始，逐渐升温至70、80、85℃，每温度点持续时间75 s，注入倍他米松1 mg后退针。若有多节段或对侧神经痛，则按照同样方法操作，术毕，返回病房，平卧12 h。

1.2.2 观察指标 在术前、术后1、7、30 d分别随访观察镇痛效果、术前及术后镇痛药物用量、生存质量评分、不良反应及并发症发生情况。1）镇痛效果［6］：采用NRS，患者用0～10共11个点来描述疼痛强度。0为无疼痛，疼痛较强时增加点数，10为最剧烈的疼痛。2）疼痛程度缓解评定：与术前比较，0级为疼痛无缓解，Ⅰ级为疼痛缓解幅度25%～50%，Ⅱ级为疼痛中度缓解51%～75%，Ⅲ级为疼痛缓解幅度为76%以上，Ⅳ级为术后完全无痛。3）生存质量评定（quality of life，QOL）［7］：分别记录患者术前、术后在食欲、情绪、睡眠、生活兴趣、日常生活、一般活动等。4）SF-36量表：分别在术前、术后进行躯体自觉功能、躯体功能、疼痛指数、精力、情绪、社会功能、精神健康指数等指标评定［8］。5）镇痛药量变化：在术前、术后1、7、30 d分别记录芬太尼贴剂用量。芬太尼透皮贴（西安杨森制药公司）每72 h更换，使用方法及剂量调整按说明书进行，术前初始剂量滴定或更替选择25 μg/h剂型相当于60 mg/d口服吗啡标准，开始剂量滴定，NRS＞4，则增加1/4剂量，此后，每3天可进行1次剂量调整，若每日处理突发性疼痛次数超过3次，剂量增加的幅度为25 μg/h。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 疼痛评分及缓解情况

手术前后NRS及疼痛缓解情况见表1。手术前通过规范化调整芬太尼贴剂用量后，疼痛控制在中度以下，但是患者活动、变换体位仍诱发剧烈疼痛。手术后患者疼痛消失或明显缓解，术后1 d患者NRS为1.1±0.3，疼痛中度以上缓解83例（96.5%）；术后30 d疼痛中度以上缓解仍达77例（89.5%）；术后各时点NRS与术前比较，均有显著性差异（P＜0.01）。

表1 手术前后患者疼痛评分及疼痛缓解情况 ±s，n（%）Table1 Changes in NRS and pain relief

表1 手术前后患者疼痛评分及疼痛缓解情况 ±s，n（%）Table1 Changes in NRS and pain relief

Compared with preoperative data,*P＜0.01

Time Before surgery One day after surgery Seven days after surgery Thirty days after surgery NRS 5.2±1.3 1.1±0.3*1.5±0.3*2.1±0.5*Pain relief≥50%-83（96.5）79（91.9）77（89.5）＜25%-0（0）1（1.2）3（3.5）

2.2 生存质量情况

术后所有患者的食欲、睡眠、生活兴趣、日常生活、情绪、一般活动等生存质量指标较术前均明显改善，有显著性差异（P＜0.05，表2）。

2.3 SF-36情况

术后所有患者SF-36指标均有明显改善，与术前比较，均有显著性差异（P＜0.05）。

2.4 芬太尼透皮贴剂用量变化

术前患者使用芬太尼透皮贴剂量为（136.5±19.6）μg/h，术后1 d为（105.4±15.9）μg/h，术后7 d为（36.1±12.5）μg/h，术后30 d为（29.4±5.3）μg/h，与术前比较，术后7 d及术后30 d用量均显著减少（P＜0.05）。

2.5 并发症及不良反应情况

患者术后发生穿刺点疼痛8例，均在1 d内缓解，无相应神经根支配区肌肉麻痹、感觉异常或肌力下降等情况发生；无术中、术后气胸、椎管内出血及血肿等严重不良反应发生；术后患者无呼吸困难情况发生。

表2 手术前后患者生存质量情况 （±s）Table2 Patients'quality of life before and after surgery （±s）

表2 手术前后患者生存质量情况 （±s）Table2 Patients'quality of life before and after surgery （±s）

Compared with preoperative data,*P＜0.05,**P＜0.01

Quality of life Appetite Mood Interest in life Sleeping Daily life General activities Before surgery 7.1±1.8 6.9±1.9 7.2±2.0 6.9±2.2 8.2±2.4 6.9±1.9 One day after surgery 3.9±1.3*2.7±1.2*3.1±1.1*3.5±0.9*4.5±1.2*5.1±0.9 Seven days after surgery 2.1±0.4**1.2±0.2**2.1±0.4**1.8±0.3**3.2±1.2**2.5±0.6*Thirty days after surgery 2.2±0.6**1.7±0.4**1.8±0.5**2.1±0.3**2.3±0.5**2.7±0.6**

3 讨论

肿瘤骨转移引起的疼痛严重影响患者的生存质量，尤其是胸椎骨转移，常伴随着剧烈的神经痛。临床根据Harrington方法分类［9］，应用手术［10］、放疗［11］、经皮椎体成形术［12］、双磷酸盐［13］、镇痛药物等方法进行治疗。仍有大量的患者对疼痛缓解不满意或不愿意接受手术及椎体成形术治疗。本研究应用射频热凝技术毁损胸段背根节方法治疗胸椎骨转移神经痛，取得满意的治疗效果。

DRG是外周神经冲动传递到脊髓及上位中枢的的第一级神经元，接受感觉信息并将外周信息传送至脊髓背角，完成初级感觉信息的传递。因此，阻断DRG就可以阻断外周疼痛信号向脊髓及上位中枢的传递，抑制兴奋性递质的释放，调控中枢的可塑性改变［14-15］。本研究中DRG射频热凝治疗后1 d，患者疼痛中度以上缓解率达到96.5%，虽然不能排除术中使用倍他米松对肿瘤炎性反应的抑制作用［16］而缓解疼痛，但术后30 d疼痛缓解率仍达到89.5%，充分说明射频热凝在治疗癌性神经痛的有效性。术后30 d疼痛无缓解的3例患者，后期接受蛛网膜下腔镇痛泵埋入术，疼痛得到有效控制。

本研究显示，射频毁损治疗缓解患者疼痛后，可以明显改善患者的生存质量，患者心情好转，日常活动改善。SF-36指标评定结果也显示射频热凝治疗改善了患者的身体健康及精神健康指数。

本组患者维持加巴喷丁剂量为1 800 mg/d，舍曲林50 mg/d。调节芬太尼透皮贴剂量，在术前患者使用芬太尼剂量为（136.5±19.6）μg/h，术后 1 d为（105.4±15.9）μg/h；但NRS术后1 d为1.1±0.3，显著低于术前的5.2±1.3。芬太尼透皮贴用量较高，其原因与该药物的镇痛作用时间持续3 d有关，本研究在术后患者疼痛明显缓解时，仍继续观察疼痛变化，未即刻减少芬太尼贴剂量。全组患者无严重不良反应发生，无损伤腹侧脊神经根而引起相应支配区肌肉麻痹、感觉异常或肌力下降等情况，无椎管内出血、气胸等并发症。肿瘤骨转移部位穿刺操作，有穿刺部位出血、瘤细胞种植转移的风险，这也是本研究中重点预防的问题。本研究所有操作均在CT引导下完成，设定合适的穿刺路径，避开肿瘤转移部位，穿刺针尖到达椎间孔外上象限。本组所有患者在随访期间内均未出现瘤细胞沿穿刺路径种植转移的情况发生。

综上所述，CT引导下射频热凝毁损胸段背根神经节治疗胸椎骨转移神经痛，安全性较高，疗效确切，安全易行，提高患者的生存质量，值得临床广泛推广应用。

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