肝硬化食道静脉曲张破裂出血的内科诊断治疗策略

张小灵

武胜县人民医院内三科，四川武胜 638400

肝硬化并上消化道出血是肝硬化患者晚期最常见的死亡原因之一，其主要原因是食道胃底静脉曲张破裂出血，首次出血病死率高达50%［1］。因此，积极采取有效的措施避免或减轻患者出血的症状，对降低患者的病死率有着重要的意义。

1 诊断要点

凡有肝硬化病史的患者，出现呕血、黑便及周围循环衰竭征象，如头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等，初步可诊断为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，但应与门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并上消化道溃疡出血等相鉴别。出血程度的判断：轻度（24 h呕血或黑便＜500 ml），中度（24 h呕血或黑便500～1 000 ml），重度（24 h呕血或黑便＞1 000 ml）。止血成功的标准：临床出血症状消失，大便颜色转黄；大便潜血试验阴性；经胃管引流液体清亮，以上3条中具备任何1条即认为出血停止。

2 内科治疗方法

2.1 一般治疗

所有患者禁食、卧床休息、监测血压、心率、呼吸、体温、尿量等生命体征，观察呕血与黑便的情况及出血的颜色、次数、总量，同时注意监测血常规、肝肾功能等，必要时监测中心静脉压。

2.2 补充血容量抗休克治疗

根据失血情况及时补充血容量及血管活性药物的应用。本着先胶体，后晶体的原则补足液体，胶体以全血为好，应兼顾能量、维生素、电解质和酸碱平衡。输血指征：①收缩压＜90 mm Hg，或较基础收缩压降低幅度＞30 mm Hg；②血红蛋白＜50～70 g／L；③心率＞120次／min，一般不应将血红蛋白升至90 g／L以免诱发再出血，不宜在短期内补充过量液体，以防发生肺水肿。血管活性药物的应用，包括血管收缩剂和血管扩张剂，通过调节血管舒张状态，改变血管功能和改善微循环血液灌注而达到抗休克的目的。代表药有去甲肾上腺素、酚妥拉明等。

2.3 止血药物治疗

2.3.1 降低门静脉压的药物 目前公认有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物，生长抑素及其类似物。①血管加压素 国内常用是垂体后叶素，垂体后叶素收缩门静脉系统的血管床，减少门静脉血流量，从而降低门静脉高压止血，另外，还促进全身小动脉收缩，血流量减少，使破裂的血管床收缩变细，进一步止血。开始以10μ静脉推注后，再以0.2～0.4μ／min静脉维持。采用常规剂量垂体后叶素静脉滴注止血不够理想，而大剂量垂体后叶素静脉滴注易发生全身不良反应，部分患者出现高血压、冠状动脉供血不足等，严重者还可以出现严重的心律失常、心肌梗死［2］，因而受到很大的限制，可与硝酸甘油或酚妥拉明联合应用，以减轻其毒副作用。止血有效50%～70%；其他血管加压素，如特利加压素、必压生等，止血作用较垂体后叶素强，毒副作用小，但价格昂贵，较少应用。②生长抑素 常用的施他宁是从羊的垂体中提炼出来的14肽物质，现为人工合成。生长抑素的作用机制是选择性收缩内脏血管，抑制胰高血糖素、血管活性肠肽和胃泌素及胃蛋白酶的释放，减少门静脉血流量、升高门静脉血管阻力，使门静脉压力下降；通过减少奇静脉血流、降低曲张静脉内压、控制胃食道静脉破裂出血；能有利于抑制胃酸分泌、胃肠道黏膜循环的改善及黏膜修复，同时还有促进血小板聚集和血块收缩功能，有利于永久性止血［3］。生长抑素没有加压素的全身不良反应，易于代谢与清除。该药半衰期仅2 min左右，须持续给药，250μg静脉推注后再改为250μg／h持续微泵泵入，持续至血停止后48 h，同时观察生命体征，有效率80%～90%。③奥曲肽 是一种人工合成的8肽生长抑素类似物，其药理作用与生长抑素相似［4－6］，但其半衰期是生长抑素的30倍，作用持续时间长，静脉和皮下均可给药。推荐给药方法：奥曲肽0.1 mg，先静脉推射，后以25～50 μg／h静脉滴注或泵入维持，持续3～5 d。

2.3.2 促凝血药物 该药能加速血液凝固或降低毛细血管通透性，促使出血停止，又称止血药。目前临床上广泛使用的有注射蛇凝血素酶；口服凝血酶500～10 000 U／次，2～3次／d；凝血酶原复合物300 U／次，3次／d，因其价格较贵，多应用于凝血机制障碍者。

2.3.3 抗酸剂 抑酸药是降低胃内酸度从而降低胃蛋白酶的活性和减弱胃液消化作用的药物。常用制酸药物包括质子泵抑制剂药和组胺H2受体拮抗药物。常用药物有奥美拉唑、泮托拉唑或兰索拉唑。出血停止维持48～72 h。

2.3.4 增强血小板功能的药物 酚磺乙胺能增加血液中血小板的数量、增强血小板的聚集和黏附性促使血小板释放凝血活性物质，2～4 g／d，静脉滴注。

2.3.5 毛细血管收缩剂 卡络磺钠40～80 mg，静脉滴注，1～2次／d。

2.3.6 抗纤溶剂 氨甲环酸0.25～0.50 g，1～2次／d。

2.3.7 止血中草药 云南白药、三七粉、生大黄粉等。

2.3.8 其他药物 维生素K1、去甲肾上腺素冰盐水（去甲肾上腺素8 mg＋冰生理盐水100 ml，）分次口服。

3 三腔二囊管压迫止血

此法一般作为临床急救措施。短期有效率可达90%，但放气后出血率较高，部分患者有并发食道溃疡或吸入性肺炎的危险。压迫止血时间一般不超过3 d。

4 内镜下止血

近年来，随着内镜技术的发展，经内窥镜对上消化道出血的治疗得到广泛应用，在静脉曲张破裂出血的治疗和预防、降低患者病死率等方面取得了很大的效果［7］。其特点是起效迅速、疗效确切，可以缩短住院时间、减少住院费用。包括药物局部喷洒、曲张静脉套扎治疗和曲张静脉硬化治疗、热凝治疗和止血夹等。常用方法如下：①注射硬化剂 选择曲张静脉内注射，一般要求患者神志清楚，能配合，另一方面要循环稳定，视野清楚。硬化剂通常使用5%鱼肝油酸钠、清痔灵、无水乙醇等。在食管与胃交界处血管内注射，每点注射5～8 ml，每次4～8点，间隔7～10 d再注射，一般经过3～4次治疗静脉曲张基本消失，止血率达90%左右。治疗成败决定于硬化剂或施术者的技巧。常见不良反应有发烧、胸骨后疼痛、吞咽困难、食道糜烂溃疡，个别有穿孔报道。②内镜下“0”型橡皮圈套扎 适用于重度食道曲张出血的预防或治疗，一般在食道与胃交界处选择最粗大的曲张结扎，一般每次结扎6环，每条静脉结扎2～3环，分3次完成，每次间隔2周。胃底静脉曲张一般先结扎食道，后结扎胃底。该方法在治疗效果方面与注射硬化剂效果相当，但并发症较少。报道套扎与注射硬化剂结合治疗效果并不比单用套扎或硬化剂效果好。经首次内窥镜治疗止血后，若患者复发出血，可行二次内窥镜治疗。③局部喷洒或注射药物 可在内镜下局部喷洒凝血酶、蛇凝血素酶、孟氏液和去甲肾上腺素药物，注射1∶100 000去甲肾上腺素、无水乙醇或高渗盐水等有一定的疗效。④组织黏合剂注射治疗 对急性胃底静脉曲张出血有较好的疗效。⑤止血夹 适用于血管直径＜2～3 mm的病灶出血。疗效确切，对急性胃底静脉曲张出血也有较好的疗效。⑥内镜下实施激光、射频、微波治疗，实施电凝和热探针等治疗。

5 其他治疗

5.1 TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）

一般不主张作为一线治疗方案，而作为药物治疗和内镜治疗失败后的补救措施。术后肝性脑病发生率较高。

5.2 介入治疗

经股静脉胃冠状静脉栓塞术。

5.3 手术治疗

适用于诊断明确但药物和介入治疗、内镜治疗无效或是诊断不明确，但无禁忌证者。

5.4 预防并发症

保持呼吸道通畅，防止感染、肝性脑病、水、电解质及酸碱代谢紊乱等并发症发生。

综上所述，食道胃底静脉曲张破裂出血在应用内科止血药物治疗的同时，应尽早选用经内窥镜下的止血方法，内窥镜对胃底静脉曲张出血治疗效果显著，应是首选方法。若经二次内窥镜治疗又复发者，应考虑手术、介入或其他治疗。

［1］吴云林.食道和胃底静脉曲张的现代治疗［M］.上海：科学技术文献出版社，1996：1－8.

［2］叶任高.内科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2004：484.

［3］梁广寰，李绍白.肝脏病学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2003：705－711.

［4］陈龙帮.长效奥曲肽治疗晚期肝细胞癌［J］.世界临床药物，2004，25（7）：412－414.

［5］马骐，孟令权，葛军，等.生长抑素类似物与肝癌的治疗［J］.中华普通外科杂志，2008，23（2）：156－158.

［6］杨淑杰.肝炎后肝硬化致上消化道出血临床治疗探讨［J］.中国现代药物应用，2010，4（1）：44－45.

［7］王永光.消化内镜治疗学［M］.2版.西安：陕西科学技术出版社，1998.