锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折疗效观察

李 戬 沈是铭 彭文平 张英波 蒋科杰 陈永坚 张坚若

浙江省宁波市镇海区龙赛医院 宁波 315010

锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折疗效观察

李 戬 沈是铭 彭文平 张英波 蒋科杰 陈永坚 张坚若

浙江省宁波市镇海区龙赛医院 宁波 315010

老年 肱骨近端骨折 锁定钢板

肱骨近端骨折占各类骨折的5%［1］。老年肱骨近端骨折多为粉碎性且多合并大小结节骨折，按Neer分型［2］多为四部分骨折，治疗难度大，保守治疗难以取得满意疗效。利用传统钢板内固定治疗肱骨近端骨折存在较大缺陷，如螺钉松脱易导致骨折再次移位，尤其在骨质疏松患者中可达16%～27%［3］。笔者应用肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端四部分骨折19例，现报道如下。

1 临床资料

选择我院骨科2008年10月—2010年11月肱骨近端四部分骨折19例，其中男7例，女12例；年龄65～72岁，平均69.2岁；病程7～10天，平均8.2天。左侧9例，右侧10例，皆为摔伤或汽车撞击伤。Neer肩关节功能评分均＜70分。术前均行肩关节正位和腋位X线片、CT检查（肩部平扫及三维重建），以明确大小结节骨折的移位情况。患者均无血管神经损伤，排除病理性骨折。术前常规进行心肺功能检查并详细评估患者全身机能。

2 手术方法

患者均于骨折后7～10天行手术治疗，采用沙滩椅位，在颈部肌间沟阻滞麻醉或全麻下，采用三角肌胸大肌间隙入路，将头静脉拉向内侧，注意保护三角肌前部纤维和头静脉。先复位肱骨颈下内侧骨折，以肱二头肌长头肌腱及结节间沟作为复位标志，确定大小结节复位。复位要求：累及关节面的骨折线必须解剖复位，肱骨头后倾角及肱骨颈力线良好，大结节与肱骨头高度差（5～6mm）恢复。克氏针临时固定，将锁定钢板近端置于结节间沟后方5～10mm、大结节顶点下方5mm处，远端置于肱骨干外侧、三角肌止点前缘。骨折近端使用4～5枚以上锁定螺钉，如小结节等部位骨块难以采用钢板上的螺钉固定，可单独加用1枚松质骨螺钉固定。复位后有明显骨缺损9例，采用复合人工骨填塞植骨。

术后三角巾悬吊伤肢，术后2～3天在医生帮助下进行被动钟摆样运动、被动前屈及外旋功能锻炼。术后3周开始增加被动内收、内旋功能锻炼。术后6周左右经X线证实骨痂出现，骨折部分愈合后开始前屈、外旋、内旋、内收、上举等方面的主动功能锻炼。3个月后开始力量训练并加强主被动训练强度。同时术后开始进行系统骨质疏松治疗1～1.5年，并定期摄片复查，直至骨折愈合。

采用Neer肩关节功能评分评估患侧肩关节功能恢复情况，其中疼痛与否35分，力量10分，手触及范围10分，稳定性10分，肩关节运动范围25分，术后解剖位置10分。总分100分。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 按Neer肩关节功能评分，优：评分达90～100分；良：评分达80～89分；可：评分达70～79分；差：评分＜70分。

3.2 结 果 术后Neer肩关节功能评分：优4例，良10例，可4例，差1例，优良率达73.7%。患者术后均无感染及神经损伤等并发症发生。术后平均14周骨折即达到临床和放射学愈合，无钢板螺钉松动。其中9例无肩痛，6例偶有肩痛，4例肩关节肩痛明显，口服止痛药可明显缓解。随访12～18个月，平均14.3个月，除1例患者肩关节活动功能较差，其余患者均能完成日常生活。

4 讨论

老年肱骨近端骨折由于患者存在不同程度的骨质疏松，肱骨头螺钉把持力差，内固定稳定性差，骨折愈合慢，很容易出现内固定松动、移位和失败，因此至今仍认为是难治性骨折之一［4］。肱骨近端锁定钢板是AO/ASIF推出的一种角稳定性内固定装置。该类型内置物依据生物学和生物力学原理设计，接近肱骨近端解剖形态，能够使骨质疏松性骨折的肱骨头及邻近的骨折块达到极佳的稳定性。生物力学研究表明，当肩关节旋转运动时，较薄而有弹性的内固定比坚强内固定具有更好的骨-植入物表面稳定性。与其他内固定方法相比，它具有固定牢靠、操作简单、微创、并发症少、骨折愈合率高等特点，是目前肱骨近端骨折特别是伴有骨质疏松的老年患者的首选方法［5］。

肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端四部分骨折，笔者体会应重视以下几个方面：①手术时机把握。延迟手术是影响预后的重要因素，早期手术干预可以预防肌肉挛缩、骨质吸收，降低手术难度，更能缓解疼痛及提高疗效，一般认为手术时间为伤后2周内。本组患者均于伤后7～10天内行切开复位内固定术。②肱骨近端骨折的良好复位对于改善术后肩关节功能十分重要，累及关节面的骨折要求达到解剖复位，肱骨头的力线、高度及后倾角必须优先考虑。恢复大结节与肱骨头的高度差对肩袖正常发挥作用十分必要，肱骨内侧柱的恢复也极为重要。通过肱骨头的组织形态学及微结构研究发现，其内侧的松质骨厚度及密度最大［6］，由于肱骨颈下内侧力学重要性，应至少将1枚锁定置于并紧贴肱骨颈下内侧皮质上方。Gardner等［7］回顾对比发现该部位有螺钉固定的患者内固定失败率较低，认为该部位安放斜形螺钉，可以有效加强内侧柱的支撑作用，提高固定效果。本组19例复位后肱骨内下方有明显骨缺损9例，采用复合人工骨填塞植骨。术中保证1～2枚螺钉放置至此区域，且螺钉应位于软骨下5mm。③早期术后康复指导。手术治疗的成功有赖于维持充分而稳定的骨折复位以促进其早期功能活动，结合患者自身情况，制定个性化康复指导计划，早期进行被动功能锻炼，经X线证实骨痂出现骨折部分愈合后开始前屈、外旋、内旋、内收、上举等方面的主动功能锻炼。

本组采用上述固定方法治疗老年肱骨近端骨折，随访患者均无内固定松动及肱骨头坏死发生。术后早期进行严格指导下的个性化康复锻炼，患侧肩关节功能恢复优良率达73.7%。

［1］Helmy N，Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures［J］.Clin Ortho Relat Res，2006，（442）:100-108.

［2］邓磊，白露，张培训，等.213例肱骨近端骨折的Neer分型［J］.中华创伤骨科杂志，2011，13（4）:324-327.

［3］Esser RD.Open reduction and internal fixation of three-and four-part fractures of the proximal humers［J］.Clin Ortho Relat Res，1994，（299）:244-251.

［4］Ring D.Current concepts in plate and screw fixation of osteoporotic proximal humerus fractures［J］.Injury，2007，3:59-68.

［5］陈拓，滕立初，温科伟，等.锁定钢板与普通钢板治疗老年肱骨近端骨折疗效比较［J］.临床骨科杂志，2012，15（2）:176-178.

［6］Gerber C，Hersche O，Berberat C.The clinical relevance of posttraumatic avascular necrosis of the humeral head［J］.J Shoulder Elbow SURG，1998，7:586-590.

［7］Gardner MJ，Boraiah S，Helfet DL，et al.Indirect medial reduction and strut support of proximal humerus fractures using an endosteal implant［J］.J Orthop Trauma，2008，22:195-200.

2013-01-18