急诊手术治疗脑动静脉畸形出血临床分析

陈 刚 任瑞明

1）河南安阳市灯塔医院神经外科 安阳 455000 2）河南安阳市第六人民医院神经外科 安阳 455000

脑动静脉畸形出血系临床工作中的急重症之一，临床危险性较高，需要及时对患者进行手术治疗，降低病死率。临床治疗该病症的主要方法就是通过手术清除患者血肿和切除畸形血管。本文针对该病的急诊手术操作方法和注意事项及治疗效果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料整理我院2011－03—2012－05急诊收治的脑动静脉畸形出血患者30例，男17例，女13例；年龄31～56岁，平均41岁。有明确头痛史12例，癫史5例，高血压史4例，发病前状态正常者14例。临床表现均为突然发病，送诊时间在发病后1～4h，通过临床检测均具有明显的颅内出血现象，均经血管造影、CT、CTA检查确诊。本组患者入院时昏迷评分3～分8例，6～8分15例，9～12分7例。

1.2治疗方法本组30例患者在检查完成后均进行急诊手术抢救，按照患者的血管造影等检查结果制定相应的手术操作方案。术前快速静滴甘露醇250mL，术中采用控制性低血压，收缩压一般控制在70～90mmHg。手术入路与相应血肿清除术的入路相同，血肿量大形成脑疝者尽可能去大骨瓣减压，切开硬膜后在显微镜下进行手术操作，结合CTA、MRA及DSA分析畸形血管的位置，清除血肿时避开畸形血管团，充分利用清除血肿后的空间，沿血肿壁小心分离寻找畸形血管团，夹闭并阻断供血动脉，待畸形血管团切除后，最后处理引流静脉［1］。对于脑室内出血有脑积水形成者，加行脑室外引流，完成手术后按照临床重症护理操作标准进行护理，并在术后3d内严格监测患者的动脉压，避免再灌注并发症出现。

2 结果

30例患者在术后通过畸形血管团或清除血凝块的病理检测结果均符合CAWM标准，术中全部切除19例，部分切除11例；恢复良好15例，轻残6例，重残4例，植物生存2例，死亡3例。术后进行DSA复查，9例患者出现残留，术后3个月内进行了2次治疗，其中4例行手术切除，3例行栓塞术治疗，2例行伽玛刀治疗。术后随访6个月，结果存活的27例患者中，15例恢复情况较好，3例重残患者死亡。

3 讨论

脑动静脉畸形在临床上多属于先天性疾病，由于病情发展，患者出现颅内出血情况的几率增加，同时患者颅内压增高，造成出血加重，颅内血肿等症状也逐渐出现。这种病症临床上危险性非常高，也是临床病死率较高的疾病之一，文献显示该病的出血发生率50%，而病死率10%～15%，如果不能及时得到抢救，容易出现重残、植物生存及死亡［2］。根据患者脑动静脉畸形的不同，患者病情的发展也可能会出现肿瘤情况，均需进行手术切除治疗，但复杂的畸形血管可能会给手术造成较大困难，造成患者畸形血管切除不完全，或畸形血管还具有一定的功效，不能切除，造成治疗不完全或后期复发形成再灌注等症状［3］。从该病的治疗角度来看，需要及时掌握患者畸形血管的形态、颅内主要分布等，手术需要进行血肿清除、降低颅内压及畸形血管切除，难度较大。该病的另一重要方面就是需要对患者的出血情况进行处理，可一定程度缓解患者的神经功能，也是临床降低病死率的一个重要方面［4］。

从本文结果来看，30例患者的治疗效果较理想，病死率30%以下，但从治疗期间出现的残疾及植物情况而言，治疗并不理想，整体恢复良好15例，占50%。

准确掌握患者畸形的血管状态可以制定相应准确的手术方案，提高手术效果。因此，在该病治疗中，前期血管造影检查、CT及CTA检查都非常必要，提高检查准确性，也是提高治疗效果的基础。为明确患者的颅内情况，避免在手术过程中出现难以控制的大出血症状，致使患者发生严重功能障碍及死亡，提前明确患者的出血原因，选择合适的手术入路及处理方法等，都可有效降低手术的盲目性和手术风险性。手术在显微镜下操作，可以充分利用清除血肿后的空间，并结合造影检查的资料，分离寻找畸形血管，分清供血动脉和引流静脉后再进行切除，而全切和部分切除就需要通过再血肿范围和术前诊断等情况进行选择，因此临床手术师就需要有较为丰厚的临床经验，以提高手术成功率［5］。急诊手术治疗脑动静脉畸形出血的效果与患者的前期检查、后期复发几率都有很大关系，提高患者检查准确性及术后DSA检查是临床急诊治疗的重要方面，不必强求全切畸形血管以清除血肿，以部分切除和夹闭供血动脉止血减压为目的，对于畸形血管残留可以进行二期处理，降低患者病死率和致残率，改善患者生存质量［6］。

［1］Pietot L，Cognard，Spelle L.Cerebral arter iocenous malformations：evaluation of hemorrhagic risk and its mordidity［J］.J Neuroradiol，2004，31：369－375.

［2］Ogilvy CS，Heros RC，Ojemann RG，et al.Angiogrphically occult arteriovenous malfmations［J］.J Neurosurg，2008，69（3）：350－355.

［3］Tan XX，Zhong M.Computed tomograp hangiography based emergency micrsurgery for massive intracranial hematoma arsing from arteriovenous malformations［J］.Neurol India，2011，59（2）：199－203.

［4］李署湘.急诊手术治疗脑动静脉畸形破裂出血32例子报告［J］.中国实用医药，2009，10（27）：23－24.

［5］李可，郝志文.脑出血急诊手术中发现脑动静脉畸形13例［J］.中国厂矿医学，2006，4（4）：89－90.

［6］黄本长，汤永德，乔俊.脑动静脉畸形大量出血的急诊手术治疗［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（2）：14－15.