贲门癌术后右侧胸腔感染4例死亡临床分析

鲁朝敏 韩广森 赵玉洲 张健 马鹏飞 顾焱辉

目前外科根治术仍是贲门癌首选的和重要的治疗手段，贲门癌术后引起的胸部并发症并不少见，但因其隐匿而不易被察觉，尤其是右侧胸腔感染更容易被忽视，一旦发生，可能引起呼吸困难、高热、心率加快，严重者可因急性呼吸循环及多脏器功能衰竭而致死［1］。因此应重视术后胸部并发症的防治，应早期发现早期治疗，迅速去除病因，有效阻断其他相关并发症发生。我院普外科2000年1月至2010年12月，11年间贲门癌术后因右侧胸腔感染共死亡4例患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者资料均由本组手术医生收集，4例患者均为男性，年龄分别为52、58、60和65岁，术前均经CT、上消化道造影及胃镜检查明确诊断，无远处转移，具备手术适应证，胃镜活检病理结果：2例腺癌、1例印戒细胞癌，1例粘液腺癌。

1.2 方法 4例患者均经同一组手术医生进行手术，其中3例直接行胸腹联合切口全胃切除术，1例先经上腹部正中切口，探查发现腹段食管受浸较高被迫中转胸腹联合全胃切除术。均行空肠代胃Ronxen-Y吻合，代胃空肠长约40～50 cm，吻合器吻合后各吻合口及残端加针包埋。术毕常规用生理盐水冲洗患者胸、腹腔;腹腔放置引流管3根，于左侧腋中线第8或第9肋间置胸管。术中发现对侧纵隔胸膜破裂者2例，术毕清除对侧胸腔积气积液。自出现4例因胸腔感染死亡患者后，改为术毕稀释1/5倍的碘伏盐水浸泡加生理盐水冲洗患者胸、腹腔;另外，分别于术后第2～3天和5～6天常规行床旁胸片或胸片检查，了解胸腔积液及其发展情况，必要时及时采取措施。

2 结果

4例患者均出现胸腔及肺部感染，且发现较晚。1例患者于术后第3天、2例术后第4天、1例术后第5天出现胸闷、气促、持续高热等全身感染中毒症状，伴寒战、胸痛、呼吸困难，右侧呼吸音低、心率快。后由X线检查及胸腔引流液、痰液培养证实均存在右侧胸腔积液并肺部感染。经口服美兰或上消化道造影后证实3例存在吻合口瘘;1例虽然无吻合口瘘，但胸腔引流物细菌培养出白色念珠菌，回忆手术过程，该患者术中离断食管后有较多消化道分泌物进入胸腔，考虑为口咽部及上消化道寄生白色念珠菌进入胸腔后继发白色念珠菌感染引起;该4例患者遂经抗感染、局部抽液或二次手术局部清洗，空肠造瘘加行右侧胸腔闭式引流等处理积极治疗，但均因发现较晚造成难以控制的胸腔并肺部感染，继发脓毒血症、多器官功能衰竭死亡。自从采取术毕稀释1/5倍的碘伏盐水浸泡加生理盐水冲洗患者胸、腹腔;另外，分别于术后第2～3天和5～6天常规行床旁胸片或胸片检查，了解胸腔积液及其发展情况，及时进行相应处理后未再出现胸腔严重感染及死亡病例。

3 讨论

3.1 原因 贲门癌术后并发胸腔感染的主要原因是：①吻合口瘘;②手术中造成对侧纵隔胸膜的破裂;③手术过程中消化道细菌的污染;④手术游离及淋巴结清扫的范围广，术后创面及淋巴管渗液量多，引起右侧胸腔反应性渗出;⑤胸腔积液感染［2］。

3.2 预防 应对术中、术后并发胸腔感染的常见原因进行预防，术后胸腔积液及感染的早期发现和及时处理尤其重要。在术中首先保证吻合口的安全，预防吻合口瘘的发生：①操作轻柔，吻合牢靠，避免吻合口的不完全吻合及牵拉撕裂;②吻合口细丝线加固，一为加强吻合强度，二可预防吻合口出血，三在加固过程中能更细致的检查吻合口的完整性;③保证吻合口血供正常，不可存侥幸心理，可疑时剪开空肠残端系膜血管判断血供;④注意吻合口张力，必要时游离空肠减张;⑤存在吻合口高危因素者预防性空肠主干造瘘，早期减压引流，后期营养。其次，术中要妥善处理分离的创面，在彻底清扫肿瘤周围淋巴结的同时，最好结扎清扫的创面，减少术后渗血及淋巴渗液以减少渗液对吻合口的浸泡［3，4］。另外为消除手术过程中消化道细菌的污染，关闭切口前用稀释1/5倍的碘伏盐水浸泡加生理盐水冲洗患者胸、腹腔。最后，关胸前要认真处理膈肌和肋骨断端，防止膈肌和肋间血管渗血。

［1］ 乔宇峰，于振涛，任鹏，等．食管贲门癌术后早期胸内消化道瘘外科诊治体会．实用肿瘤杂志，2010，25(3)：315-317.

［2］ 潘铁成，殷桂林．胸心外科急症和并发症．北京：人民卫生出版社，2006：407-409.

［3］ 罗卫民，张军，林意，等．中段食管癌术后健侧胸腔积液临床分析．西部医学，2010，22(3)：522-524.

［4］ Lindenmann J，Matzi V，Porubsky C，et al．Self-expandable coveredmetal tracheal type stent for sealing cervical anastomotic leak afteresophagectomy and gastric pull-up：pitfalls and possibilities．AnnThorac Surg，2008，85(4)：354-356.