微创穿刺引流术治疗亚急性硬膜外血肿15例疗效观察

罗永庠 邓元央

1）广西田林县人民医院外科 田林 533400 2）右江民族医学院附属医院神经外科 百色 533000

硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上大脑半球凸面，临床上十分常见，占外伤性颅内血肿的30%～40%，其中绝大部分属急性血肿，其次为亚急性，慢性较少［1］。亚急性硬膜外血肿系外伤第4天～3周内出现临床症状及体征的硬膜外血肿，CT 应用以后亚急性硬膜外血肿的发现率明显增加。我科自2008-01—2012-06采用微创穿刺引流术治疗15例，取得良好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例15例，男8例，女7例，均有明确的外伤史，年龄17～29岁4例，30～39岁7例，40～49岁3例，50～59岁1例。意识状态（GCS评分）：9～11分2例，11～13分5例，13～15分8例。受伤时间：4d～1周8例，1～2周5例，2～3周2例。临床表现：头痛11例，恶心、呕吐4例。血肿部位：额部7 例，颞部1 例，额顶部4 例，顶枕部3例。血肿体积（多田公式计算）：15～25 mL 8例，＞25 ～35 mL 5例，＞35～60 mL 2 例。头颅CT 显示占位效应不明显，中线不偏移或轻度偏移＜1.0cm，颅骨线形骨折9例，合并脑挫裂伤5例。

1.2 治疗方法 局麻下以头颅CT 扫描资料为定位依据，用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，穿刺针的长度与头皮至血肿中心部位的距离基本等长，血肿中心部位为穿刺靶点，在电钻驱动下，将穿刺针推送至血肿中心部位，拔出针芯，吸出部分液化及半液化血肿，每次用2～3mL 生理盐水反复冲洗血肿，最后自引流管向血肿腔内注入含尿激酶2万～4万U 的生理盐水2～3mL，保留4～6h后放开引流。以后向血肿腔内注入尿激酶生理盐水1～2次／d，根据引流出的血液情况及CT 结果于术后1～3d拔除引流管。

2 结果

拔管时复查CT 示硬膜外血肿完全清除11例，残余少量血肿（＜5mL）4例。本组病例全部治愈，头痛、呕吐等临床症状消失，无感染及再出血等并发症，单纯硬膜外血肿于拔针后1～3d出院。随访3～6个月未出现钙化或慢性硬膜外血肿。

3 讨论

3.1 发病原因 硬膜外受到较轻的外伤暴力时，存在颅底骨折脑脊液漏者，因颅内压明显低于正常，使血肿变大形成亚急性硬膜外血肿。脑膜中动脉及分支因外伤产生假性动脉瘤破裂也是亚急性硬膜外血肿形成的可能原因之一。

3.2 发病机制 外伤着力点处轻微线形骨折，致局部轻微渗血，逐渐形成血肿；亦可无骨折，在受伤的瞬间颅骨轻微变形，后靠其弹性迅速复原，但已造成颅骨与硬膜剥离，使颅骨内面与硬膜表面微小血管损伤出血，形成血肿并逐渐增大。因血肿形成缓慢，颅内压可通过降低脑脊液分泌量、减少颅内血液循环总量进行代偿，出现的临床症状较慢且相对较轻。亚急性硬膜外血肿早期为一血凝块，一般在第6～9天即出现机化，逐渐在硬膜面形成一层肉芽组织，血肿出现钙化现象是慢性血肿的标志，较大的血肿CT 可显示其包膜及中心液化。

3.3 诊断 该病多见于青壮年男性，本组病人绝大多数为青壮年，与文献报道相符，因其从事生产劳动及其他户外活动多，好发于额、顶、颞后及枕部。因颅内压增高缓慢，可长时间出现颅内压慢性增高表现，头痛、头晕、恶心、呕吐等逐渐加重，延误诊治者可出现意识障碍、偏瘫、失语等。明确的外伤史、X 线平片示骨折，结合临床表现可作出初步诊断，个别外伤史不明确者要与慢性硬膜下血肿及其他颅内占位性病变进行鉴别。及时的CT、MRI可以确诊，CT 扫描表现为稍高、等或低密度区呈梭形，增强CT 扫描可有血肿内缘的包膜强化，有助于等密度血肿的诊断，MRI检查硬膜外血肿在亚急性期与慢性期T1、T2加权图像均为高信号。

3.4 治疗 对已经出现意识障碍的患者，应及时手术治疗，CT 显示血肿壁厚，有增强及钙化者，行骨瓣开颅清除血肿。急性硬膜外血肿的亚急性期手术治疗较急性期血肿清除手术创伤小，特别对年老体差不能耐受者，减少了手术风险，又缩短了病程，避免了因血肿吸收缓慢，长期占位压迫脑组织产生的一系列症状［2］。对于部分亚急性期血肿液化良好，可行穿刺血肿抽吸液化引流治疗。本组病人均为血肿液化比较良好且一般情况较好的病人，因此，我们采用微创穿刺引流加尿激酶溶解引流术清除血肿取得满意疗效。针钻一体的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针主要优点在于钻过颅骨后，使针固定在颅骨上，丝毫不会摆动，具有良好的稳定性，无再损伤之虑，良好的治疗硬通道可方便地进行抽吸、冲洗、注药和引流治疗。此种治疗十分快捷方便，在床旁和局麻下就可进行治疗。由于亚急性硬膜外血肿大部分都是比较坚固的血凝块，因此，必须使用尿激酶溶解才能在较短时间内清除血肿。尿激酶是一种非选择性纤溶酶激活剂，无抗原性和毒性，药理作用是激活纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶，快速消耗纤维蛋白原，溶解血凝块，因此小剂量使用尿激酶，短时间内即能达到溶解血凝块作用。

综上所述，亚急性硬膜外血肿让其自然吸收的综合治疗较颅内其他部位血肿吸收时间长，并易残留机化或骨化，可以成为致灶而导致外伤性癫［3］。因此，对血肿液化比较良好、年老体弱合并其他重要脏器功能不全、青少年对开颅手术畏惧等，为预防血肿机化或骨化，以及长时间大剂量应用脱水剂、激素可能导致一系列不良反应等，积极应用微创穿刺引流术，清除血肿理想，疗效好，并发症少，损伤小，费用低，住院时间短，可成为部分亚急性硬膜外血肿比较理想的手术治疗方法。

［1］熊飞龙，肖小军，沈斌.颅骨钻孔引流治疗硬膜外血肿38 例临床分析［J］.江西医药，2008，43（11）：1 169-1 170.

［2］潘继明，王丽君.急性硬膜外血肿的亚急性期手术治疗［J］.滨州医学院学报，2004，27（2）：132.

［3］陈英贤.硬膜外血肿钻孔引流术体会［J］.中华现代外科学杂志，2005，2（18）：1 711.