保留盆腔自主神经在男性直肠癌根治术中的应用

潘伟 杜宗敏

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，传统直肠癌根治术常因为损伤盆腔自主神经而导致患者排尿及性功能障碍，严重影响患者的生活质量。我院2004年5月至2009年1月对95例中下段直肠癌患者，根据不同病情选择保留自主神经的直肠癌根治术(PANP)，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 95例均为男性，年龄31～65岁，平均50.3岁。通过术前直肠指诊、肠镜检查、全腹CT及盆腔MRI等检查，以及手术中的综合判断(后经病理学证实)属DukesA期32例;B期51例;C期12例。其中高分化腺癌38例;中分化腺癌49例;低分化腺癌17例。术式:Miles术26例;Dixon术69例。

1.2 PANP手术要点 根据DukesA、B、C的不同分期，选择不同的手术范围。①DukesA期完全保留盆腔自主神经(Ⅰ型)，于预定切断线切断乙状结肠以下，连同肠系膜下静脉的断端分别向上向下牵引，在骶前神经的浅面及下腹神经的内侧，边向下剥离边剪断至直肠的神经小分支，直至显露肛提肌。②DukesB期保留两侧盆神经丛(Ⅱ型)，在A期剥离范围的基础上，剥离骶前神经，并用导尿管牵开，清扫骼动脉内侧，腹主动脉分叉部及骶前淋巴结。向内牵开下腹神经及确认盆丛发出至膀胧、精囊、前列腺等器官的分支后，清扫髂内，闭孔及直肠中动脉根部淋巴结。③DukesC期保留一侧盆腔神经(Ⅲ型)，在B期剥离的基础上清扫腹主动脉周围、骼总动脉外侧，髂外以及膀胱侧间隙淋巴结。

1.3 观察指标 对患者进行6个月随访，调查手术前后排尿功能和性功能。排尿功能分为3级:0级为拔除尿管后自行排尿且残余尿量＜50 ml;I级为虽然能拔除尿管，但残余尿量在50～100 ml;Ⅱ级为拔除尿管后残余尿量＞100 ml，或仍需留置导尿管。性功能分为3级:0级为阴茎勃起完成性交，且能射精;I级为能勃起可性交，但无射精;Ⅱ级为阳萎。局部复发情况随访1～5年，以病理学检查为准。

2 结果

2.1 排尿功能和性功能 术后自行排尿时间，以DukesA、B、C不同分期平均分为8.0、9.3及15.9天。拔除留置导尿管时残余尿量分别是＜50 ml;≥50 ml;80～150 ml。3个月后排尿状况基本接近术前。

出院时至12个月调查，DukesA期中29例无勃起障碍，占90.6%;100%无射精障碍。DukesB期中25例无勃起障碍，占51.0%;26例无射精障碍，占53.1%。DukesC期病例均有勃起和射精障碍。

2.2 局部复发和5年生存率 全组进行定期随访，其中有14例局部复发，占14.7%。DukesA、B、C期分别是2例、8例和4例。生存期超过5年以上者62例、占65.3%。

3 讨论

3.1 PANP对男性直肠癌术后的影响 随着直肠癌手术水平的不断提高，综合治疗的保肛措施已日渐成熟。对于提高生存质量除保肛的排便功能外，最引人注意是保留盆腔自主神经的问题。汪建平等［1］报道，传统直肠癌根治术后勃起功能和射精功能障碍发生率分别为63.5%和71.2%;而PANP术后勃起功能和射精功能障碍分别为32.7%和44.2%。扩大的直肠癌根治术，因广泛的淋巴结清扫，术后男性排尿和性功能障碍发生率更高。本组资料结果显示:行PANP患者术后性功能和排尿功能障碍发生率明显少于传统直肠癌根治术，并且没有明显增加局部复发率及降低5年生存率，充分证明PANP在排尿和性功能的保护上较传统直肠癌根治术有较大程度的改善，且只要病例选择得当，对患者术后生存率及复发率无显著影响，具有临床应用价值。

3.2 手术技巧问题 手术中注意剥离层次及切除范围。①骶前间隙和精囊后方是最易损伤盆丛的地方。应在盆筋膜浅面小心操作。②处理直肠侧韧带时，在保证根治的情况下，尽量远离盆侧壁。③由于部分来自盆丛的神经穿过前列腺包膜延伸至阴茎，因此锐性分离膀胱直肠间隙时，应保证前列腺包膜的完整性。④癌灶大，侵犯一侧盆腔自主神经时，在保证根治的情况下，应力求保留另一侧。⑤清除腹主动脉及髂血管周围淋巴脂肪时，避免“骨骼化”，保护网状的神经纤维。

选择合适的病例，在TME的前提下实施保留盆腔自主神经的直肠癌根治术，不仅不增高直肠癌术后的局部复发率及生存率，而且可以明显恢复患者术后的排尿及性功能，提高患者的生活质量。

［1］汪建平，杨祖立，唐远志，等.直肠癌根治术中盆腔自主神经保留对男性性功能的影响.中国实用外科志，2003，23(1):44.