静脉滴注丹参引起肝功转氨酶升高、黄疸1例

周瑶 魏玲 汪翠岭 葛卫红

1 资料与方法

患者，男，44岁，因“高血压病”，于2010.6.4日入院复查。患者长期服用倍他乐克、科素亚，血压控制良好，有高原红细胞增多病史多年，有高脂血症，有长期饮酒，已戒，对左氧氟沙星过敏，表现为皮疹。入院查体:血压120/80 mm Hg，多血貌，心肺、腹未见异常。辅助检查血色素246 g/L，肝功能正常，安排胃镜、心脏彩超、腹部CT检查，查乙肝表面抗体，核心抗体阳性。诊断肝硬化失化偿期(酒精后，乙肝后)，高血压病，高原红细胞增多症。给予静脉滴注丹参，口服心得安、科素亚、舒降之，1月后复查肝功，谷丙转氨酶108U/L，谷草转氨酶90U/L，胆红素正常，考虑肝酶升高可能与舒降之有关，停药观察半月。再次复查肝功，谷丙转氨酶456U/L，谷草转氨酶241U/L，胆红素正常。患者无乏力、纳差、恶心、呕吐。这段时间自服藏药，嘱其停用。治疗用甘草酸二铵、联苯双酯降酶、保肝，患者皮肤巩膜出现黄染并逐渐加深，之后多次复查肝功，转氨酶逐渐下降，胆红素指标逐渐增高。住院期间持续丹参液静脉滴注2周一疗程，共3个疗程，患者有呼吸道及尿路感染，曾使用头孢类抗生素。安排复查腹部CT，较入院时无明显变化，查甲肝及戊肝抗体，免疫全套和自免肝抗体(一)。于2010.8.18复查肝功，谷丙转氨酶99U/L，谷草转氨酶144U/L，总胆红素232μmol/L，直接胆红素135μmol/L。停用所有药物，包括丹参，仅保留科素亚、心得安，给予多烯磷脂酰胆碱、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸治疗1月，复查肝功，谷丙转氨酶93U/L，谷草转氨酶54U/L，总胆红素 56.4μmol/L，直接胆红素 27.6μmol/L，好转出院。补充诊断:胆汁瘀积性肝炎?出院后继续口服上述诸药，2月后在当地医院复查肝功正常，停药。

2012.4.25 ，来我院复诊，查体同前，查肝功正常，血红蛋白238 g/L。给予静脉滴注丹参，口服科素亚、心得安片。患者无不适。于1月后复查肝功，谷丙转氨酶1195U/L，谷草转氨 酶 526U/L，总胆红素60.7μmol/L，直接胆红素41.6μmol/L，血红蛋白206 g/L。停用丹参，给予多烯磷脂酰胆碱、熊去氧胆酸，丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗，同时检查肝血吸虫抗体，甲肝及戊肝标记物、体液免疫、自免肝抗体全套均未见异常。乙肝HBV-DNA＜1.00E+03，1周后复查肝功，上述指标明显下降，诸药改为口服，1月后再次复查肝功正常，出院。

2 讨论

丹参注射液是一种中药制剂，具有活血化瘀，通脉养阴，理气开窍的功能，临床上多用于冠心病、高血压病等，它具有保肝、抗脂质过氧化、清除自由基等药理作用。有报道，注射用丹参治疗高原地区慢性乙型肝炎肝硬化，改善肝脏微循环，降低血液粘稠度，稳定肝细胞内环境，可以减轻和逆转肝纤维化病变，延缓病情的发展［1］。结合本例患者使用丹参注射液是合理的。但是随着该药的临床广泛应用，其不良反应/事件(ADR/ADE)的报道也日益增多。有研究发现，丹参注射液ADR发生率2.8%，累及全身多个系统、器官，按发生率依次为皮肤及其附件、神经系统、消化系统、肌肉骨骼系统及泌尿系统损害［2］。而消化系统的损害多见于腹痛、腹泻、恶心、呕吐，导致肝损害比较少见，并多表现为连续用药一段时间后明显乏力，伴恶心、呕吐、巩膜皮肤黄染、转氨酶水平异常，停药一段时间后肝功能均恢复正常［3］。本例患者，两次住院，入院时肝功基本正常，均应用有丹参注射液，1月后复查肝功出现转氨酶明显升高，胆红素明显升高，但患者均无明显乏力、恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹胀表现。虽第一次住院曾使用多种药物，如他汀类、藏药、抗生素等，为我们的判断带来影响，但第二次住院用药单一，结合临床观察、检查及治疗，要诊断丹参注射液所致药物性肝损害。

通过本例，笔者体会到:1、临床思路要开阔，观察患者要仔细。不能仅局限地考虑常见的损肝药物，如他汀类，仅局限考虑乙型肝炎加重，或伴随有其他肝炎，如甲肝、戊肝、自免性肝炎。2、中药成分不良反应/事件也不少见，由于遗传基因差异，体内代谢酶及免疫系统差异，个体对药物的反应也不同，对过敏体质患者ADR发生率会远高于常人，且往往较严重，曾有笔者建议使用丹参注射液时，对高敏体质患者先皮试，阴性后方可静脉滴注［4］。本例患者对左氧氟沙星过敏，在使用其他药物时，也应注意过敏现象。3、对于脏器功能减退，药物代谢的速率也会减慢，也易发生不良反应。本例患者系肝硬化，肝脏的药物代谢功能较正常人明显降低，因此用药时也须慎重。4、我国药品说明书内容不够详细，尤其是中药制剂，信息量非常有限，这种现状给医生带来很多无奈。因此作为医生要时刻有安全用药的信念，最大限度地减少药物不良反应发生。

［1］ 祖红梅.丹参联合肝病治疗仪治疗高原地区慢性乙型肝炎纤维化临床观察.辽宁中医药大学学报，2008，10(6):128-129.

［2］ 王丽，尹桃，朱敏文.丹参注射液不良反应/事件的回顾性研究.中国药物警戒，2009，6(4):227-231.

［3］ 吴垣墙，李昌煜.235例复方丹参注射液不良反应/事件文献分析.中国药物警戒，2009，6(4):221-226.

［4］ 邹顺，李雪松，李小平.丹参注射液不良反应的临床评价.中国现代药物应用，2008，2(23):51-52.