胸腔镜下食管癌切除术的护理

陈玲

目前外科手术朝着微创领域发展，胸外科也不例外，从大切口到小切口，尤其是近年来胸腔镜技术的发展和超声刀的应用，使胸腔镜的应用领域更加拓宽，食管癌的外科治疗由传统手术到小切口，再到今天的胸腔镜下手术，不开胸做食管癌手术成为现实。我院自2010.11.09开展洛阳市第一例胸腔镜食管癌根治术以来，共进行胸腔镜食管癌手术82例，收到满意效果，现将围手术期护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男52例，女30例，最高年龄76岁，最低45岁，平均年龄63岁。

1.2 手术方法简介 在双腔支气管插管，全身静脉复合麻醉下单肺通气。麻醉成功后，患者左侧卧位，前倾30～45度。切口定位:右腋中线第4、7肋间，腋后线第5、8肋间。按常规手术消毒铺巾;①右腋中线第4、7肋间切口长约1.5 cm，分别置入10 mm套管，放入胸腔镜头探查胸腔病变。②另在腋后线第5、8肋间做同样两切口。③放入肺抓钳将右肺向前方牵拉，显露纵膈。④切开上纵隔胸膜，清扫2、4组淋巴结，注意保护右喉返神经。⑤抓钳提起奇静脉弓，电钩游离奇静脉弓部，组织闭合夹夹闭后切断。⑥抓钳提起奇静脉下纵膈胸膜，电钩切开游离，食管动脉用超声刀处理，游离食管主动脉侧与肺门侧，上至胸膜顶，下至食管裂孔。清扫气管隆突下淋巴结，肺门淋巴结，食管旁淋巴结、下肺韧带淋巴结。于隔上分离胸导管一次性闭合夹夹闭。⑦蒸馏水冲洗胸腔，检查出血情况、止血，双肺通气，经胸腔镜插入口放置闭式引流管［1］，缝合胸部其他切口。⑧将体位改为仰卧位，消毒铺巾。上腹正中切口，游离胃大弯、小弯，切断胃左动脉，胃短动脉其分支，清扫1、2、3、4、7组淋巴结，游离食管裂孔并向下牵拉食管，游离远端胃至幽门。在贲门切断食管，关闭贲门。制作管状胃。在胃底最高点缝线做标记，并与食管远端结扎线连接。⑨沿左胸锁乳突肌前缘做一条切口，游离出颈段食管，经胸廓出口将食管及胃底拉出，切除大部分食管，用吻合器行胃，食管端侧吻合。放置胃管及十二指肠营养管。⑩关闭腹部及颈部切口。

2 围手术期护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 胸腔镜治疗对患者来说是项新技术，患者及家属对治疗的有关知识和治疗效果缺乏了解，会产生紧张、恐惧和忧郁等负性情绪。故术前要耐心说明胸腔镜下切除术的优势，使患者以良好的心态接受手术。

2.1.2 仪器及特殊物品准备 电视胸腔镜监视仪、电刀、生物闭合夹、超声刀、胸腔镜专用器械(STORZ德国产)。不能高温灭菌的器械采用低温等离子灭菌。

2.2 巡回护士的配合 术前半小时接患者入手术室，建立静脉通路。使各种仪器设备处于完好待用状态。协助麻醉医生进行各种穿刺，全麻插双腔管，接好胸腔镜电凝系统的电极片，防止烫伤患者。术前准备处置完毕后在手术医生协助下摆好体位，协助接连中心吸引装置、高频电刀、胸腔镜成像系统，并调节以上仪器，使其一直处于一个最佳工作状态。密切观察手术进展情况，及时发现异常情况，配合麻醉师保持血压、心率稳定。保证手术顺利完成。

2.3 器械护士配合 器械护士应具有娴熟的手术配合技能，术中护理操作快速准确。备好术中所需无菌器械、物品。常规消毒皮肤后，取右腋中线第4、7肋间，腋后线第5、8肋间，切口长约1.5厘米。置入胸腔镜穿刺套管，放置0℃或30℃镜头探查胸腔情况。胸腔镜镜面因体腔内外温度的变化而易产生气雾，器械护士在置入前应将胸腔镜置入50℃无菌水槽内加温，可避免气雾产生。水槽底垫一块纱布，防止杯底碰损镜面［2］。递肺抓钳牵开右肺显露后纵膈，超声刀切开，抓钳游离奇静脉，组织夹夹闭，切断。超声刀游离食管，食管动脉支用超声刀切开，组织夹夹闭，游离食管上方至胸膜顶，下方至食管裂孔。无菌蒸馏水冲洗胸腔，彻底止血、双肺通气，关闭胸部切口。此时安全收回内镜器械，放入水槽内浸泡。小件物品(橡皮垫等)及时入车，避免遗失。

将体位改为仰卧位，消毒铺巾。上腹正中切口，游离胃大弯、小弯。切断胃左动脉、胃短动脉及其分支。经食管裂孔向下牵拉食管，在贲门切断食管，关闭贲门;沿左胸锁乳突肌前缘做一条切口，游离出颈段食管，经胸廓出口将食管及胃底拉出，切除大部分食管，用吻合器行胃、食管端侧吻合。清点物品数目后，关闭腹部及颈部切口。

3 术毕按要求彻底清洗腔镜器械

①刷洗。拆卸内镜部件，充分打开轴节，流动水反复冲洗各种有内腔的导管，然后用软毛刷反复刷洗。②酶洗。多酶洗液浸泡，用50ml注射器抽取多酶洗液，反复冲洗各操作孔道。将酶洗后的内镜各部件用流动水彻底清洗，管腔用高压水枪清洗。③超声清洗。超声清洗机清洗内镜各部件5～10 min。④软水清洗。⑤干燥。用干纱布擦拭镜体及各个关节配件，高压气枪吹干各管道。放入低温等离子中灭菌备用。

［1］宋烽，王建荣.微创手术技术.手术室护理管理学，2006:7.

［2］董玲，武海萍.26例手汗症行胸腔镜交感神经链切除术的护理配合.中华护理杂志，2006，41(6):559.