高血压病中医证型与现代客观化指标相关性的研究进展

张旭辉 李应东

高血压病中医证型与现代客观化指标相关性的研究进展

张旭辉 李应东

现代客观化指标是高血压病中医证型研究的重要内容。通过将中医证型与现代客观化指标的有机结合，阐明二者之间的关系，有利于提高高血压病的现代中医诊疗水平，这也是高血压病现代研究的一个方向。

高血压病;中医证型;现代客观化指标

原发性高血压病(Essential Hypertension，EH)是心血管系统的常见病、多发病，是一种严重危害人类健康的身心疾病。祖国医学认为该病属于“头痛”、“眩晕”等范畴。传统的中医辨证模式多以患者的主证、舌苔和脉象作为主要依据，随着医学的不断发展，人们提出“证”的规范化、标准化及客观化要求，这些已成为中医证型现代研究的重要内容。将传统中医证型与现代客观化指标有机结合，有利于提高高血压病的现代中医诊疗水平。近年来对高血压病证型与现代客观化指标的相关性研究取得了一定成果，现对这方面的进展综述如下。

1 证型与心血管内分泌因子的关系

1.1 证型与内皮素(ET)、一氧化氮(NO)ET是迄今发现最强的血管收缩性多肽，具有强烈收缩血管的特点，NO是强烈的血管扩张因子，具有强大的舒张血管的作用。ET、NO的协调释放维持了血管的舒缩平衡，两者合成释放作用的失衡与高血压发病有关［1］。郑峰［2］以 ET、NO、NO/ET 为指标，对Ⅱ期高血压病患者进行观察表明:①与正常对照组比较，EH各组的血浆ET水平均显著增高，NO、NO/ET水平显著降低，说明ET、NO合成释放作用的失衡是高血压病发生发展的重要因素;②痰湿壅盛证、阴阳两虚证、阴虚阳亢证这3型的ET水平比肝火亢盛组显著升高;③血瘀组ET水乎显著高于非血瘀组，血瘀组NO水平显著低于非血瘀组，但血瘀组NO/ET水平与非血瘀组之间无显著差异。张臣等［3］研究发现中医各型间ET值比较:肝阳上亢型＜阴虚阳亢型＜肝肾阴虚型＜阴阳两虚型，后三组和肝阳上亢型比较差异有显著性(P＜0.01)，后三组两组之间差异有显著性(P＜0.01);NO值比较:肝阳上亢型＞阴虚阳亢型＞肝肾阴虚型＞阴阳两虚型，后三组较肝阳上亢型差异有显著性(P＜0.01)，但后三组之间无显著差异(P＞0.05)。ET升高反应机体破坏血压平衡的因素增加-病机表现以邪实为主，证型以实证为主;NO降低说明机体抵抗“邪气”的能力低下-病机表现以正虚为主，证型以虚证为主。李玲等［4］观察了32例EH患者(包括风阳上扰型及肝肾阴虚型)，发现EH患者ET及胰岛素敏感性指数(ISI)高于正常组，肝肾阴虚组显著高于风阳上扰组，差异有极显著意义。

1.2 证型与血栓素A2(TXA2)、前列腺素(PGI2)的关系TXA2与PGI2是调节血管张力的一对重要生物活性物质，二者相互拮抗，二者的动态平衡可以维持血管的收缩和舒张。由于TXA2及PGI2半衰期短，往往由其代谢产物血栓素B2(TXB2)及6-酮-前列腺素(6-K-PGF1a)反映二者的浓度。靳利利等［5］观察EH患者的中医证型与TXB2的相关性，结果显示EH患者的血浆TXB2水平高于正常对照组，阴虚阳亢型、气虚痰浊型高于肝火亢盛型、阴阳两虚型。黄源鹏等［6］研究发现肝火亢盛组血浆ET水平显著高于痰湿壅盛、阴虚阳亢、阴阳两虚型和健康组，实证组(肝火亢盛及痰湿壅盛组)血浆血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、TXB2水平及 TXB2/6-KPGF1α比值显著高于虚证组(阴虚阳亢及阴阳两虚组)和健康组，血瘀组AngⅡ、TXB2及TXB2/6-K-PGF1α比值显著高于非血瘀组，虚证组血浆6-K-PGF1α水平显著低于实证组和健康组。血瘀组血浆 ET、AngⅡ、TXB2水平及 TXB2/6-KPGF1α比值显著高于非血瘀组，但6-K-PGF1α水平无显著性差异。提示ET、AngⅡ、TXB2及TXB2/6-K-PGF1α的变化可能是反映实热证、瘀证的病理基础，6-K-PGF1α的变化可能是反映正虚的病理基础。

1.3 证型与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)的关系RAAS系统在高血压病的发病中具有重要的作用。严威等［7］观察了肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)与EH的关系［8］发现肝火亢盛组肾素活性(PRA)、AngⅡ明显高于非肝火亢盛组(P＜0.01)，醛固酮(ALD)差异无统计学意义。

2 证型与血浆同型半胱氨酸(HCY)

HCY水平增高是冠心病、EH的危险因素之一，已为国内外医学界大量资料证实［9］。张玲端等［10］研究了高血压病的中医证型与HCY的关系，结果证实:各证型血浆HCY水平均显著高于健康对照组。气虚痰浊型显著高于肝火亢盛型(P＜0.01)，也高于阴虚阳亢、阴阳两虚型(P＜0.05)。提示:EH患者血浆HCY水平显著增高可作为中医证型气虚痰浊型的辨证指标。张文等［8，11］研究发现EH患者中痰湿壅盛型血浆HCY水平较其余3个证型(肝火亢盛型、阴虚阳亢型、阴阳两虚型)增高，而此型HCY升高程度远远高于其他3个证型，提示血浆HCY水平增高与脾失健运，聚湿成痰有关，痰湿壅盛型是高同型半胱氨酸血症的高危证型。

3 证型与血脂

临床上发现高血压病患者血脂异常检出率较高。廖慧玲等［12］对140例EH患者［8］和40例血压正常者血压、血脂比较发现，甘油三酯(TG)的升高除阴阳两虚证与正常组无显著差异，其余各证型差异显著(P＜0.05)，且以痰湿壅盛最高，肝火亢盛证次之，提示TG异常在实证中较虚证明显。TC以痰湿壅盛和肝火亢盛证明显增高，与正常对照组和阴阳两虚证相比，具有统计学意义(P＜0.05)，与阴虚阳亢证相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，提示实证TC增高比虚证明显。HDL-C在痰湿壅盛证中降低最明显，与正常对照和肝火亢盛证和阴虚阳亢证相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。LDL-C则在阴阳两虚证升高最为明显，痰湿壅盛证次之。各证型组脂蛋白a明显高于正常对照组(P＜0.05)，4证型中痰湿壅盛证含量有所增加，但各证型之间没有统计学差异。结果表明:(1)TG升高和HDL-C降低可以作为痰湿壅盛型辨证的客观化指标。(2)LDL-C升高可以作为阴阳两虚型辨证的客观化指标。(3)EH各证型中，痰湿壅盛型患者患动脉粥样硬化和冠心病的风险性最高。罗芳［13］对121例EH患者［8］及25例健康体检者的血脂水平进行了比较，发现高血压组血脂异常率明显高于对照组。痰湿壅盛证TC明显高于其他证型及对照组(P均＜0.01)。痰湿壅盛证LDL-C、阴阳两虚证及肝火亢盛证TG也高于其他证型，但无显著性差异。阴阳两虚证HDL-C较痰湿壅盛证、阴虚阳亢证及对照组明显降低。结果显示，EH患者TC升高与痰湿壅盛关系较大，HDL-C下降与阴阳两虚有关。痰湿壅盛证LDL-C，阴阳两虚证及肝火亢盛证TG较正常人易升高，表明痰湿壅盛、阴阳两虚是高血压病血脂异常的主要病机。张云飞［14］对111例住院高血压病患者［8］及20名健康人的血脂水平进行比较，发现:试验组与对照组比较，存在明显的血脂紊乱，尤以TC升高和HDL-C降低最明显(P＜0.05或P＜0.01)。各证型的比较中，痰湿壅盛型HDL-C降低最明显，阴阳两虚型LDL-C升高明显。结论:TG升高和HDL-C降低可作为痰湿壅盛证辨证的客观化指标;LDL-C升高可作为阴阳两虚证辨证的客观化指标。陆新等［15］对200例各证型EH患者［8］及40例健康体检者的载脂蛋白等指标进行比较后得出结论:载脂蛋白A(aPoA)降低可作为痰湿壅盛证的客观化辨证指标;载脂蛋白B(aPoB)升高可作为阴阳两虚证的客观化辨证指标。

4 证型与血液流变学

大量研究证实高血压病患者血液流变学指标高于正常人，而不同证型的高血压病患者其血液流变学有相应不同的变化。朱国强［16］对160例高血压病患者的血液流变学指标进行了观察，发现高血压患者的全血比粘度、血浆比粘度、血沉、K值、纤维蛋白原均较正常对照组高(P＜0.001)，高血压病各证型之间，夹瘀证与无瘀证之间，血液流变学各项指标统计学上无明显差异(P＞0.05)。毛莉娜等［17］研究108例不同证型高血压病患者血液流变学及胰岛素抵抗与人体内环境的内在联系，发现患者中空腹血糖值、空腹胰岛素水平及血液流变学指标在各证型之间存在明显的差异性，其高低顺序为痰湿壅盛型＞肝阳上亢型＞肝肾阴虚型＞阴阳两虚型，表明:高血压病辨证分型与血液流变学及IR之间存在明显的相关性;高血压病实证存在明显的IR和高黏滞血症。张玉金［18］研究76例高血压病患者辨证分型和血液动力流变学指标关系，发现血流黏度呈一致性变化，痰浊壅盛型＞肝肾阴虚型＞正常对照组＞肝阳上亢型＞阴阳两虚型。痰浊壅盛型的全血黏度、还原黏度、血浆黏度均增高，有统计学意义。阴阳两虚型的全血黏度、还原黏度、血浆黏度均降低，有统计学意义。程文立等［19］研究242例高血压患者瘀血证与非瘀血证以及正常人红细胞流变特性的差异，发现在高血压患者中具有血瘀证者为170例，占70.25%，红细胞变形性异常者为162例，占66.94%，红细胞聚集异常者159例，占68.18%，表明在高血压病患者中普遍存在血瘀证的表现。血瘀证组红细胞变形指数与非血瘀证组及正常对照组比较明显低于后者，红细胞变形性有明显降低，差异有显著性(P＜0.01)，血瘀证组聚集指数、聚集面积与非血瘀证组及正常对照组比较较后者均有显著增高，差异有显著性(P＜0.001)，认为红细胞流变特性异常是导致血液流变性异常的主要原因。丁琪等［20］研究46例高血压血瘀证患者发现红细胞变形性是调节血液黏度和保证微循环有效灌注的重要因素，红细胞变形指数的值越小，表示红细胞的变形运动能力越差，使微循环阻力增加，从而认为红细胞变形性的降低可能是血瘀发生的既为病因又为病理的因素之一。

5 证型与盐敏感性

流行病学调查显示，钠的摄入量与高血压关系密切。70年代末Kawasskl和Luft提出了血压的盐敏感性概念(即相对高盐摄入所引起的血压升高)。吴启峰等［21］研究了84例不同证型高血压病与盐敏感性关系，结果显示:高血压病的盐敏感性极显著高于正常组(P＜0.01)，高血压病各证型之间也有显著差别:痰湿壅盛证和肝阳上亢证的盐敏感性明高于阴阳两虚证(P＜0.05)，与阴虚阳亢证相比也有增高倾向，但无显著差别。可以认为“实证”的盐敏感性明显高于“虚证”。吴氏［22］又进一步研究了高血压病患者盐敏感性与体重指数的关系，发现盐敏感性的BMI均显著大于非盐敏感性者，说明BMI与盐敏感性具有密切关系;体重指数越大，盐敏感性越高。

6 证型与胰岛素抵抗

高血压病和胰岛素抵抗的密切相关性已经为临床实践和流行病学调查证实。吴启锋等［23］研究了84例不同证型［8］高血压病与胰岛素抵抗的关系，痰湿壅盛、肝火亢盛证患者的血清胰岛素(INS)水平明显高于阴虚阳亢证，胰岛素敏感性指数(ISI)显著低于阴虚阳亢证;而阴虚阳亢证的INS水平明显高于阴阳两虚证，ISI显著低于阴阳两虚证(P＜0.05)。胰岛素抵抗呈痰湿塑盛＞肝火亢盛＞阴虚阳亢＞阴阳两虚证的规律，反映了实证患者的胰岛素抵抗明显高于虚证者。高血压病组中盐敏感者血糖高于非盐敏感者(P＜0.05)。不论正常组或高血压病组，盐敏感者的INS显著升高，而ISI显著降低(P＜0.05～0.01)。研究还发现，高血压病不同中医证型中的胰岛素抵抗与盐敏感性状况具有大体一致性，表现为依阴阳两虚、阴虚阳亢、肝火亢盛、痰湿壅盛的顺序，盐敏感性明显增高，胰岛素抵抗明显增强，反映在高血压病的证型中此2项指标具有相互叠加、相互参考作用。贺燕勤等［24］观察了92例不同证型的高血压病患者的胰岛素敏感性指数，探索不同中医证型胰岛素抵抗的关系，发现胰岛素抵抗除肝火亢盛证外，均高于对照组，以阴虚阳亢证和痰湿内盛最明显。张雪梅等［25］探讨了高血压病患者血管性血友病因子(vWF)及胰岛素抵抗(IR)与中医证型［8］之间的关系，结果显示:患者空腹胰岛素水平在各证型之间存在显著差异，肝火亢盛组显著高于阴虚阳亢组及痰湿壅盛组(P＜0.01)，肝火亢盛组IR显著高于痰湿壅盛组(P＜0.01)，各组间IR水平为肝火亢盛组＞阴阳两虚组＞阴虚阳亢组＞痰湿壅盛组。结论:高龄高血压患者可能存在血管内皮损伤，更易血栓形成，肝火亢盛组IR最高，提示有明显的糖代谢紊乱。

目前对于高血压证型及相关的客观化指标的研究取得了大量的成果，例如在高血压病的证型方面，很多文献参照中药新药临床研究指导原则将高血压病分为肝火旺盛、痰浊雍盛、阴虚阳亢、阴阳两虚四型，但是还有些文献的证型并不统一，纷繁复杂，不利于高血压病中医治疗的标准化和规范化。另外在客观化指标方面，在心血管因子、血脂、同型半胱氨酸、盐敏感性、血液流变学、胰岛素抵抗等与中医证型的关系方面，取得了大量研究成果，有些结果较为一致，有些结果却大相径庭，可能与辨证分型标准不统一、实验试剂及实验方法的差异、实验设计的不同有关。因此从上述各方面制定统一的、规范的标准，才能提高研究结果的可信度，有效提高高血压病的现代中医诊疗水平。

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