三叉神经痛采用微血管减压术治疗的临床回顾

何利兵 张培胜 孔佳 杨扬

三叉神经痛是一种在三叉神经分布区出现的反复发作的阵发性剧痛，为神经性疼痛症中最常见者。三叉神经痛手术治疗方法有三种:①破坏性手术。②刺激性手术。③病因解除术。目前病因解除术即三叉神经微血管减压术已成为公认的治疗三叉神经痛的有效方法。我科近几年共收治该类患者32例，现就其治疗情况及疗效进行临床回顾。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年2月至2012年5月收住我科的三叉神经痛患者32例。其中男18例，女14例，年龄29～76岁，平均52.5岁。病程2～21年，平均病程11.5年。以左侧疼痛者17例，右侧疼痛者15例。发病部位以I支者2例，II支者4例，III支者6例，I-II支者3例，II-III支者12例，I-III支者5例。32例患者均采用显微微血管减压术治疗。

1.2 临床表现 所有患者均为骤然闪电样发作，如刀割、烧灼或电击样疼痛，发作时患者十分痛苦。病程中大多呈渐加重，次数呈逐渐增多，发作时间由数秒到2 min不等。常有扳机点，诱因为洗脸、刷牙、风吹等，发作时伴随流泪、流涎、面部抽动症状。

1.3 影像学检查 32例患者均行头颅CT、头颅MRI检查，均排除继发性三叉神经痛，即排除桥小脑角肿瘤、三叉神经半月节区肿瘤及多发性硬化等继发性三叉神经痛疾病。

1.4 治疗方法 32例患者均采用显微血管减压术。选择全麻采用后颅窝倒勾形切口，骨窗大小约3×3 cm2，前方显露乙状突背侧缘，上方暴露横突下缘，硬膜瓣状剪开后悬吊，上显微镜，适量放出脑脊液，显露小脑幕缘及岩上窦，在二者间将小脑压向内下方，电凝并剪断岩静脉后，暴露三叉神经根，剪开贴附在神经根上的蛛网膜，直分离到神经根入桥脑处，寻找压迫神经根的血管。32例中小脑前下动脉压迫为15例，小脑后下动脉压迫8例，异位的岩静脉压迫3例，其余6例为动静脉联合压迫。用显微剥离子分离神经根与压迫血管间隙，垫入哑铃状聚四氟乙烯垫片，生物胶粘贴固定垫片，冲洗术区，查无出血后逐层缝合硬脑膜、肌肉、头皮，并留置硬膜外引流管。术后2 d拔除引流管，8 d切口拆线后患者出院。

2 结果

本组病例手术后疼痛症状均马上消失。32例患者均进行随访，最短半年，最长3年，平均1.75年。其中有2例小脑前下动脉压迫者术后16个月出现疼痛，有1例静脉压迫术后8个月出现疼痛，1例动静脉联合压迫者15个月后出现疼痛症状，但均较术前疼痛明显减轻，经口服卡马西平治疗后得到有效控制。

3 讨论

微血管减压治疗三叉神经痛是针对病因，解除神经根压迫同时保留三叉神经的生理功能的一种有效术式，但有8%-20%左右的复发率［1，2］，且多发在术后 2 年内［3］。我科住院患者在此时段内共4例患者复发，复发率为12.5%，与相关文献报道相吻合。微血管减压术成功与否的关键在于能否找到三叉神经后根以及发现并处理相关的责任血管。三叉神经束神经纤维分布是有一定的解剖学规律，三叉神经第一分支支配区域疼痛，责任血管应当位于三叉神经根的尾端，三叉神经第二分支支配区域疼痛，责任血管应当位于三叉神经根的腹侧或背侧，三叉神经第三分支支配区域疼痛，责任血管应当位于三叉神经根的头端［4］。在术中通常根据患者疼痛的部位结合解剖学定位关系进行相应的定位，明确手术探查的重点。三叉神经微血管减压术后无效或复发的原因多为技术原因，如:遗漏责任血管，减压材料的脱落、移位，减压不充分或形成新的压迫。对减压材料的选择，应选不可吸收、柔软、有弹性的材料，常选择的有聚四氟乙烯片和涤纶片。术中应注意:①吸除脑脊液速度不宜过快。②牵拉小脑半球不宜过重，幅度不能过大。③保持术野持续干净，尽量解剖出三叉神经Meckel囊到入桥脑的全段，尤其是三叉神经后根。④如果发现压迫血管，可采用涤纶片围套式包裹神经，避免术后遗漏的责任血管复位后压迫神经使手术失败。⑤防止减压材料脱落，可采用围套式减压法固定材料，但不宜包裹太紧，以免对神经根形成新的压迫。⑥术中止血要彻底，保持术野干净，防止出现蛛网膜粘连，因为蛛网膜粘连也是三叉神经微血管减压术后复发的一个重要原因。⑦术后严密缝合硬脑膜并留置引流管，严密缝合肌肉防止硬膜外积血倒流入蛛网膜下腔。通过以上我们认为微血管减压术治疗三叉神经痛疗效可靠，但应注意以上问题，尤其是对导致术后复发的因素，更应减少或完全避免。

［1］Lagares A，Gomez PA，Perez-Nunez A，et al.Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival and tearing syndrome treated with microvascular decompression of the trigeminal nerve:case report.Neurosurgery，2005，56(2):E413.

［2］Ferandez-Carballal C，Carcia-Salazar F，Perez-Calvo J，et al.Management of recurrent trigeminal neuralgia after failed microvascular decompression.Neurocirugia，2004，15(4):345-352.

［3］Hitotsumatsu T，Matsushima T，Inoue T.Microvascular decompressing for treatment of trigeminal neuralgia，hemifacial spasm，and glossopharyngeal neuralgia:three surgical approach variations:technical note.Neurosurgery，2003，53(6):1436-1441.

［4］王忠诚.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社，1998:332-334.