PICC 管在隐球菌性脑膜炎患者输液中的应用及护理

林燕

外周静脉置入中心静脉导管简称PICC，是由外周静脉穿刺插管，并使其导管尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉。该技术特点:操作快速、方便，维护简单，不限制日常活动，避免反复进行静脉穿刺，从而避免了药物对血管损伤所致静脉炎发生，具有很大的优越性。不仅广泛的应用于化疗患者，在隐球菌性脑膜炎患者中的应用经过我科的总结也非常重要。而针对其可能出现的一些并发症经我们采取了相应的护理预防措施，得到了改善缓解。现将2012年1月至2012年12月共行PICC置管的隐球菌性脑膜炎患者14例，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 14例患者中男6例，女8例，用于确诊为隐球菌性脑膜炎的患者长期静脉输注高渗性(甘露醇、甘油果糖、速尿)、强刺激、高浓度(两性霉素B氯化钾)等药物[4]。所有患者都选择上肢静脉，其中贵要静脉10例，肘正中静脉4例。置管长度30 cm～55 cm。

1.2 材料 BDfirst PICC导管。

1.3 方法 经医生评估并下达医嘱，穿刺人员与患者或者家属签定深静脉知情同意书，签好手术核查单，选择PICC管型号，置管部位选择患者上臂的头静脉、贵要静脉、肘正中静脉等。由接受培训操作熟练的PICC导管小组执行操作。

1.4 操作方法 按照PICC操作规则，置管过程如下，穿刺侧手臂外展90度测量穿刺部位至右胸锁关节再至第3肋间的长度为导管所至位置的长度，消毒皮肤，建立无菌区，预冲导管，静脉穿刺，采用套管法置入导管，安装连接器，抽吸，冲洗，固定导管，胸片摄片定位，记录。记录包括导管型号，穿刺静脉名称，置管名称长度，胸片结果，穿刺日期及操作者[3]。置管完毕穿刺部位加压固定，指导患者置管侧手臂抬高30度，以免肢体肿胀，多做有效的握拳运动以促进血液循环。

2 结果

14例患者一次穿刺成功率100%，PICC导管留置时间为90 d～210 d(平均120 d)，并发症:2例置管后5 d出现穿刺点渗血，改善固定方法后，穿刺点不再渗血，1例出现导管堵塞经处理溶栓治疗继续使用，1例出现导管断裂后拔管，其余病例均未出现感染。

3 讨论

3.1 确诊为隐球菌性脑膜炎患者 由于隐球菌性脑膜炎疾病的特点，输液特点，分析PICC置管的优越性及总结PICC出现的并发症进行护理对策的总结，和患者及家属言明该病采取PICC置管的优越性，尽量在确证隐球菌感染后就采用PICC管输液治疗，从而减轻患者的痛苦和经济负担。

3.2 PICC应用的注意事项

3.2.1 严格无菌操作 置管后第一个24 h，必须更换透明敷贴，以后每周更换透明敷贴1次，如有卷曲、松动、渗血、渗液及时更换。更换时，应严格无菌操作。揭开敷贴时，应从远心端向近心端方向揭开敷贴。密切观察穿刺点的情况，发现异常及时处理。

3.2.2 正确固定PICC置管 按照常规PICC置管向下外露部分成S型固定，但刚好固定部位在肘关节处，肘关节的活动带动PICC置管的活动，导致两例患者穿刺部位出血不止，因此改用PICC置管外露部分向上成S型固定，避开肘关节的运动，有效的防止穿刺部位的出血，防止感染，也防止肘关节的运动带动PICC管的运动，防止房性早搏的发生[1]。

3.2.3 防止导管断裂 勿用剪刀剪导管上的敷贴，导管固定时不可以成锐角弯曲，由于PICC导管材质细、软不要过度弯曲向上弯曲宜钝角弯曲，防止发生折断。1例患者因固定导管时过于弯曲，而发生导管断裂现象导致拔管。

3.2.4 保持导管通畅 预防导管堵塞时PICC管护理重点，15例病例里1例发生堵塞，使用两性霉素B未正确冲洗，以后采用的导管冲洗方法为:输液前先抽回血，确定有无血栓，再注入稀肝素脉冲式冲干净回血，由于血栓形成的危害较大，因此抽回血非常必要，采用正确的脉冲式冲洗回血。输血及高渗性高粘度刺激性药物时，最好每隔1用生理盐水使用脉冲式方式冲洗导管。输注两性霉素B时只能用5%葡萄糖20 ml脉冲式冲洗。正确封管也是预防导管堵塞的关键，每次输液前用10～20 ml，稀肝素冲洗导管，输液完毕必须用15～20 ml的生理盐水脉冲式封管，最后用稀肝素10 ml正压封管，边推边拔针，以防止在撤出注射器的瞬间导管内形成负压。

3.2.5 导管堵塞 若发现滴速明显减慢或者冲管有阻力回抽或注入困难，首先检查外部因素，排除后可用尿激酶1万单位加生理盐水2 ml注入管腔内，保留20 min后回抽被溶解的血凝块，切忌向导管内推注血凝块，以防导致栓塞，若一次无效，可反复进行。1例堵管经过上述处理后能正常使用。

3.2.6 合理安排输液 由于隐球菌性脑膜炎患者通常反复静滴甘露醇减低颅内压，静滴甘露醇时需快速，需要保证管道的通畅程度，以免管道的堵塞影响了甘露醇的降压效果。两性霉素B由于浓度高，输液时间需要4～6 h，一般放在最后输注，两性霉素B输液速度慢，因此需严密观察滴速，每隔一小时用5%葡萄糖冲洗管道，以免失去解决堵管问题的最佳时机[5]。PICC管禁止快速推注液体，禁止推注造影剂。

3.2.7 观察臂围 每天早晨测量置管侧臂围(置管上方10 ml)，动态观察肢体肿胀情况。如臂围增粗，及时B超检查有无血栓形成，并采取相应措施。

4 健康宣教

4.1 进行操作前向患者解释使用导管的必要性、操作过程、用途，优点、可能出现的并发症及注意事项，以取得配合。

4.2 告知患者保持穿刺处清洁干燥，不要擅自撕下敷贴，穿刺侧手臂不能枕于脑后，避免提重物，不能持重锻炼，不可做连续性或者频繁的屈肘动作，避免用力过度，避免做大幅度手臂旋转动作，置管处手臂避免测血压，不可在穿刺点上方做静脉穿刺。

4.3 告知患者可以淋浴，但应避免盆浴，泡浴，淋浴前用塑料保鲜膜在肘关节处缠绕两至三周，上下边缘用胶布贴紧[2]。淋浴后检查贴膜下有无浸水，如有浸水应及时请护士按照操作规程更换贴膜。

[1] 张雪花，周晶，李薇，等.PICC置管术中导管置入异位的观察与护理.中华护理学会2009全国静脉治疗护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编，2009:197-198.

[2] 孙迎红.PICC置管患者院外并发症的原因分析及护理干预.全国肿瘤护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编，2005:195-196.

[3] 王金莲.肿瘤重症患者PICC置管的护理.全国肿瘤护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编，2007:364.

[4] 林惠妹.20例隐球菌性脑膜炎的观察和护理.中华护理学会2009全国神经内、外科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编，2009:250-251.

[5] 沈利平，邱旋英，张德葵，等.隐球菌性脑膜炎患者采用深静脉置管的必要性分析和护理.中国实用医药，2010，25:112-113.