跟骨骨折术后皮肤坏死的治疗方法研究

陈革

跟骨骨折是临床上常见的骨折类型，占全部跗骨骨折的65%，占全身骨折的2%左右，目前对于其治疗一般认为移位明显的则需手术治疗，以便降低创伤性关节炎和关节僵硬等并发症，虽然手术治疗目前已经达成共识，但是跟骨骨折术后皮肤坏死这一常见又最严重的并发症在临床上很常见，约有10%～26%的发生率，治疗起来很棘手，笔者就最近几年来对于处理跟骨骨折术后皮肤坏死的方法进行了归纳，以便为临床上治疗同类疾病提供依据和建议。

1 切除坏死皮肤并植皮治疗

跟骨骨折术后出现皮肤坏死后清除坏死皮肤是首选的治疗方式，清理结束后若皮缘宽度＜0.5 cm则直接予以清创并减张缝合，若皮缘扩大经过换药等处理钢板未外露，但是面积＞0.5 cm则予以植皮治疗。蒋志康等［1］根据术后皮肤坏死的面积对症处理，其中2例皮肤边缘坏死面积低于0.5 cm分层缝合后愈合，其他的清创后近期新鲜肉芽组织生长良好，植皮后均成活，所以病例均获得成功，未出现感染等情况。

2 姑息换药处理

此方法适用于皮肤坏死范围小，未显露内固定物的患者，具有操作简便、费用低、患者痛苦小等优点，但是治疗中的不稳定性因素较多，难以保证疗效。王金辉等［2］报道用75%乙醇棉球消毒坏死创面2次，再用生理盐水擦拭创面2次，最后用生理盐水棉球清理伤口表面的稀薄渗出物，换药后用纱布覆盖，每2～3天换药一次，直至坏死区域结痂为止，但是对于有渗液者即使结痂仍予以换药，直至干燥后停止换药，并嘱患者配合避免早期下地行走。结果21例跟骨骨折术后皮肤坏死病例中除1例因未坚持换药而失败其他的均获得成功，创面愈合且成功结痂且痂下愈合，平均治疗时间为16 d，结痂后皮肤表面暗红色，质地较硬，未出现溃疡形成，疗效满意。

3 负压引流处理

跟骨骨折术后渗血较多，时间较长，容易造成皮下积液，最终导致皮肤坏死，术后应用置管负压引流处理，可尽量避免皮下积液的形成，减少皮肤坏死的发生。治疗方法为先用双氧水和生理盐水彻底清创，然后将负压引流敷料按内侧创面大小进行修剪，帖敷在创面上，用无菌纱布擦净周围皮肤，使用生物半透薄膜封闭创面，然后连接硅胶管，进行负压引流，负压一般控制在125～150 mm Hg左右，另外选择敏感的抗生素连续使用1周左右，观察创面有大量的新鲜肉芽组织生长后再进行植皮手术。蒋军威［3］报道运用负压引流治疗1例开放性跟骨骨折术后皮肤坏死的病例，结果患者冲洗负压引流1周后创面有大量的新鲜组织生长，伤口未见有红肿等感染迹象形成，换药4周后皮肤愈合，随访3个月后骨折临床愈合，疗效满意。

4 中药内服外敷治疗

祖国医学对皮肤坏死早有认识并将其归属于“骨蚀”与“骨萎”，其病因主要为肾气亏虚、气滞血疲、痰湿内阻、外邪侵袭等，治疗以补虚、活血化瘀、补肾为主，临床疗效以得到人们的肯定。何才勇等［4］报道中药内服配合外洗、外敷治疗30例跟骨骨折术后皮肤坏死等病例。方法是用自拟的托毒生肌汤加减(生黄芪、当归、地黄各20 g，甘草6 g、柴胡、牡丹皮、泽泻各10 g)治疗，每日一剂，共服用14-21剂。而对于创面有较多渗液者加用自拟的冲洗方(桃仁、伸筋草、红藤、红花、防风各30 g，大黄、黄柏、当归、桂枝各15 g，威灵仙10 g)运用。另外加用中药化腐生肌散(血竭、乳香、没药、炉甘石各10 g、当归、白芷各6 g、甘草5 g)外敷，使用时先用1/5000的呋喃西林注射液反复冲洗创面，再用生理盐水冲洗创面，对以上的药物研末后进行消毒，然后将以上药物均匀撒在创面上，腐肉已尽、红肉新生者用玉红膏，若创面有窦道形成则先用纱布充分引流后在撒化腐生肌散，待死骨和腐汁流尽后在用玉红膏。治疗的结果是30例病例34足中有26例27足在治疗后14 d内创面基本愈合，有3足在治疗1周后继发感染造成创面不愈合，加用抗生素使用后在3周后创面愈合，其他的治疗失败，失败率为14.7%。

5 低旋转点外踝上皮瓣修复治疗

低旋转点外踝上皮瓣有独立的血管供血，不牺牲肢体主要血管，皮瓣皮下脂肪少，不臃肿，符合创面就近修复的原则，皮瓣的抗感染能力强，将并发症的发生率降到最低，使创面的修复更加完美且具有设计灵活、顺应性好等优点，有很高的临床应用价值。操作方法是在外踝上5～6 cm处根据受损的创面面积取同样大小的皮瓣，沿皮瓣的前缘切开蒂部的皮肤以及各层组织，深浅筋膜，在深筋膜下掀开皮瓣至趾长伸肌和腓骨短肌间隙，寻找出外踝上动脉的升支，仔细剥离，在外踝尖上1～3 cm处形成筋膜皮带，从交叉处近端结扎血管，将皮瓣形成完整的筋膜皮瓣逆行转移至跟骨受区，在深筋膜下由皮瓣近端向远端游离，解剖至旋转点，然后放松止血带，观察皮瓣的血运情况，最后进行间断缝合固定，并留置引流1～2 d。采用中厚皮片进行供皮区植皮，术后石膏外固定制动，10 d后打开皮瓣的敷料检查皮瓣成活情况。马辉等［5］报道采用低旋转点外踝上皮瓣修复治疗11例皮肤坏死患者，结果是全部的皮瓣均全部成活，2例远端部分坏死，经过积极的换药处理后愈合，随访1年以上均显示外观正常，能正常行走。

6 带血管蒂转移皮瓣配合中医治疗

宋伟等［6］报道用带血管蒂转移皮瓣配合中医治疗5例皮肤坏死病例。方法是掀起近踝侧皮瓣，保留小隐静脉和腓肠神经，浅筋膜的表面向两侧锐性分离，保留3 cm宽的浅、深筋膜形成蒂部，皮瓣旋转轴点不低于外踝上5 cm，皮瓣蒂长度比旋转点高1-2 cm，蒂部转移无张力，皮瓣的血管筋膜蒂上保留1.5 cm的皮桥，游离两者间的皮下隧道，将皮瓣通过隧道转移至受区后缝合，术后配合桂枝茯苓丸(桂枝、茯苓、丹皮、当归、赤芍、鸡血藤、桃仁、玄参)加减服用，每日1剂，每次200 ml，共服用15 d。结果是5例坏死皮肤经过皮瓣修复后全部成活，皮瓣柔软，可塑性高，色泽和受区接近，但皮瓣略显臃肿。注意手术应该在局部过于水肿前进行，切口成弧形，要尽量靠跟侧，使内固定物不直接位于切口下，切开要一次完成，切开皮缘应该垂直，忌斜形，尽量避开足背与足底皮肤交界区。

7 小腿外侧皮瓣修复治疗

小腿外侧皮瓣具有切取面积大、不牺牲小腿主要血管、感觉恢复好、临床应用灵活等优点，是跟骨骨折术后大面积皮肤坏死患者的有效治疗方式。其治疗方法是根据缺损部位设计皮瓣，切开皮肤等各层组织，辨清腓骨肌与比目鱼肌间隙，小心寻找由该间隙穿出的皮支血管，根据皮支血管分布情况，调整皮瓣的远近端，在小腿中下段腓血管位于趾长伸肌处暴露腓血管，将腓血管分离好后妥善保护，再将皮瓣拉回原位，暂时缝合，在结扎、切断皮瓣近侧腓血管前，需用血管夹暂时阻断血流，观察血供情况，将皮瓣选择90°～180°，供皮区植皮。王沫学等［7］报道使用小腿外侧皮瓣修复治疗35例皮肤坏死病例，结果是随访6～36个月后皮瓣血运良好，质地柔软，色泽与周围皮肤无异常，疗效满意。

8 小结

跟骨骨折术后皮肤坏死是跟骨骨折术后最常见的并发症，坏死后延长了患者的住院时间，增加了患者的心理负担和医院感染的发生，目前认为引起皮肤坏死的因素有很多，但是与患者的病情以及术中对皮肤的牵拉过度以及缝合时过紧等均有密切关系，虽然上述的方法均取得良好的效果，但是我们仍然要引起高度的重视，尽可能降低皮肤坏死危险因素发生的可能性，让患者在术后取得良好的恢复。

［1］蒋志康，梁时和.跟骨骨折内固定术后皮肤坏死的原因分析及处理.中国医药指南，2012，10(17):38-41.

［2］王金辉，武勇，王岩等.姑息清洁换药法治疗跟骨骨折术后皮肤坏死.中国修复重建外科杂志，2010，7(25):805-807.

［3］蒋军威.VSD治疗1例开放性跟骨骨折皮肤坏死的体会.中国伤残医学，2012，20(8):456-458.

［4］何才勇，林晓光，等.中药内服配合外洗、外敷治疗跟骨骨折术后皮肤愈合不良或坏死临床观察.新中医，2010，4(42):31-33.

［5］马辉.应用低旋转点逆行外踝上皮瓣修复跟骨骨折术后皮肤软组织坏死缺损疗效分析.中国实用医药，2011，06(9):493-495.

［6］宋伟.跟骨骨折术后皮肤坏死带血管蒂转移皮瓣配合中医治疗分析.中国当代医药，2010，17(29):49-51.

［7］王沫学，葛建杰，毕国风.小腿外侧皮瓣修复跟骨骨折皮肤坏死疗效分析.国际外科学杂志，2009，36(8):473-475.