消化内科临床药学工作体会

李桂梅

临床药学工作在我国开展多年，但药师在临床工作的模式和方法尚未成熟，笔者参与专科查房将近一年，回顾和总结了在消化内科临床学习和工作的一些体会。

1 学习临床知识

初到临床，接触的是每一个具体的病例，药师要了解患者的症状、体征、各种检查结果和治疗过程的变化，才能在查房时心中有数。药师要通读消化内科常见疾病的种类和治疗原则，熟悉相关指南，培养临床思维，提高专业判断能力。根据消化内科典型病例选取患者书写规范药历，通过记录药物治疗经过，对患者进行用药教育，更好地了解每种疾病的特点，将药物、疾病、患者结合起来。有一名62岁女性患者，因“腹胀2周，性格改变1 d”入院，有有慢性乙型肝炎30余年，既往住院已诊断为肝硬化、食管静脉曲张。入院后检查血氨134 μmol/L，白蛋白27.6 g/L，医师使用注射用人血白蛋白，药师在用药分析时不是很明白，认为蛋白摄入过高会引起血氨的进一步升高，向医师请教，医师解释，静脉输入白蛋白不会因为肠菌的分解而产生氨，补充白蛋白后，患者的负氮平衡会有所改善，减少骨骼肌的动员，能减少血氨的生成，同时使用门冬氨酸鸟氨酸降低血氨，因此静脉补充白蛋白是合适的。药师在后续监测中发现患者使用后血氨下降，低蛋白血症也得以及时纠正。

临床医师有丰富的临床经验，药师单一的药学知识无法同专科医师丰富的临床用药经验相比，到临床药师虚心向医师学习问诊、查体、治疗方面的知识，自己才能逐渐掌握临床知识，有临床思维和工作方法，准确辨别患者症状是疾病进展或是药物不良反应所致。接诊患者时注意医师问诊的方法，如患者因便血收入院，问诊时医师会针对性的问患者最近是否服用动物血、非甾体抗炎药，大便颜色、大便的量等情况，为进一步针对性检查和治疗做好准备，药师也为下一步的用药监护有初步认识。

2 回答药学问题

临床医师在专科用药方面有很好的经验积累，但有时在某些非专科药物时有困惑，需要咨询药师，如头孢哌酮舒巴坦钠在患者肾功能不全时如何调整用量，药师解释舒巴坦钠在肾功能不全时清除率下降比头孢哌酮明显［1］，在特殊情况时可以只用单独增加头孢哌酮的量。另有82岁女性患者，因“腹泻6月余”入院，大便6～7次/d，解水样便，患病以来体重减轻5 kg，医师先后给患者使用洛哌丁胺、蒙脱石、调节胃肠道菌群药均未能缓解，患者自诉原服用少量“毒品”类膏状药物可止泻，入院后曾予可待因片口服，未能缓解。医师咨询药师是否可以使用吗啡，药师通过仔细询问患者并分析后，认为患者之前使用的可能为阿片膏，根据医院用药情况，可以使用阿片酊，其适应证可用于急、慢性消耗性腹泻，其内含的罂粟碱和那可丁促使胃肠道平滑肌松弛［2］，患者使用后腹泻缓解。

3 护士合作

护士与患者接触的时间长，对患者的生命体征监测和观察非常仔细，患者的不适一般也会第一时间告诉护士，护士每日巡视病房次数比医师和药师多，对患者疾病变化掌握很好。药师可以通过护士更多了解患者情况，尤其是危重患者夜间情况。护士也会就药物的存放、配制等问题咨询药师。如护士反映门冬氨酸鸟氨酸配制时比较困难，药师通过询问后发现她们是直接用葡萄糖或氯化钠稀释，于是建议她们先用注射用水稀释后再加入溶媒中，因为该药易溶于水，先用注射用水溶解较容易。苄星青霉素消化内科使用很少，在使用时护士不能确定如何皮试及该用什么溶媒溶解，药师告知护士先询问患者过敏史，再用青霉素做皮试，临用前用适量灭菌注射用水配制成混悬液后肌内注射即可［3］。

4 患者教育

药师下临床重要的工作之一是做好患者用药教育，包括在院用药教育和出院用药教育及健康宣教等。

4.1 提高用药依从性 患者有时对药物的作用了解不够，觉得药物疗效不佳或难以服用，就擅自停用医生开出的药品，依从性较差。药师在药学查房时发现一名胰腺癌晚期的患者桌面放了几包枸橼酸钾颗粒，仔细询问患者，患者诉服用该药后觉得有异味，并且有恶心、呕吐的胃肠道症状。药师向患者解释了枸橼酸钾颗粒的作用，说明患者目前有低钾血症，为了减少服药不适，可以用较多的温开水冲，餐后1～2 h服用［4］，患者按照药师交待的服用，不适感减轻，能较好的服用该药物。

4.2 观察用药效果 查房时关注患者病情变化，询问患者状况，有新病情变化时要关注是疾病进展或是药物不良反应，从用药时间、症状出现时间、特点加以鉴别。一名82岁的老年女性，因“腹泻、呕吐半天”入院，近日来出现双下肢水肿，既往有冠心病、高血压病病史。入院后予抑酸、调节肠道菌群、降血压等治疗，患者之前服药氨氯地平片降压，诉服用新的降压药物缬沙坦氢氯噻嗪片后尿量增多，药师向患者解释服药的第一周尿量可能会增加，一周后一般会恢复正常，通过观察，5 d后患者尿量基本正常，血压下降达到预期效果，患者未再诉其他不适。

4.3 用法用量 药物能达到最佳治疗效果与其服用方法有关，L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒用于胃和十二指肠溃疡治疗，许多患者直接冲水服用，药师向患者解释了该药保护胃黏膜特点，在两餐之间直接吞服效果更好，避免用水冲服。消化内科的药物餐前餐后服用区别较大，磷酸铝凝胶为抗酸药，能中和缓冲胃酸，使胃内PH值升高，需要根据不同适应证在不同的时间给药，食道裂孔、胃一食道返流、食道炎于饭后和晚上睡觉前服用，胃炎、胃溃疡于饭前半小时前服用，十二指肠溃疡于饭后3 h及疼痛时服用，药师在对患者进行用药教育时首先要明确患者的诊断，才能针对性地教育患者正确服用药品，达到最佳临床疗效。

4.4 健康教育 消化内科的许多疾病对饮食有不同要求。65岁女性肝硬化患者，两个月前从消化内科出院，家属认为要加强营养，给患者食用鸡肉、瘦肉较多，患者出现昏睡再次入院，监测血氨为120 μmol/L，在给患者降血氨治疗同时，药师反复交代家属和患者需要减少动物蛋白摄入，增加植物蛋白摄入，这样可以减少氨的生成，同时还能增加非吸收性纤维含量从而增加粪便细菌对氮的结合和清除，植物蛋白被肠菌酵解产酸有利于氨的排除［5］。消化道出血、肠梗阻、胰腺炎患者入院初期一般都需要患者禁饮禁食，药师和医师查房时都需要反复向患者强调禁食要求，使患者能配合临床治疗。

5 结论

药师在临床的工作还处于起步阶段，目前大多药师的医学知识层次较低，到临床的时间短，因此与医师查房时以学习为主，将之前的被动工作转移到主动工作上，真正参与药物治疗。由片面的理论思维转移到辩证的思维上，根据患者病情个体分析，同时认真做好患者的用药教育工作，提高患者依从性，使用药更加有效、安全。药师在临床具体工作中不断学习，提高自身能力，才能更好地为患者服务。

［1］齐慧敏，魏敏吉，赵彩芸，等.健康老年肾对头孢哌酮/舒巴坦(1∶1)药代动力学的影响.中国临床药理学杂志，2007，23(6):433-436.

［2］敖睿，刘浩，朱学强，等.米汤加阿片酊治疗急性放射性直肠炎疗效观察.西部医学，2011，23(2):333-334.

［3］林军，陈绵艾，麦碧容，等.苄星青霉素注射方法的探讨.国际医药卫生导报，2009，15(5):112-113.

［4］可维加(R)(枸橼酸钾颗粒剂)正式上市.中华男科学，2003，9(6):433.

［5］周秀琳.饮食干预对失代偿期肝硬化患者营养状况的影响.现代中西医结合杂志，2011，20(13):1608-1609.