一例心外管道全腔静脉肺动脉连接术患者的术后护理

张军萱

（天津市胸科医院，天津 300051）

心外管道全腔静脉肺动脉连接术（Total extracardiac cavopulmonary connection，TECPC）是将体循环静脉血直接引流到肺动脉的一种右心旁路手术。其中上腔静脉直接与肺动脉连接，下腔静脉通过心外管道与肺动脉连接。该手术适用于不能进行解剖矫治的功能性单心室类复杂先心病，如三尖瓣闭锁、单心室、大动脉转位等。我科于2012年5月29日收治1例行TECPC术的患者，经严密观察病情变化，给予精心护理，患者恢复良好，现将护理体会总结如下。

1 病例简介

患者女，19岁，于4岁体检时发现心脏杂音，平素易患肺部感染性疾病。本次主因胸闷、气短、体力活动受限就诊。查体:口唇及甲床青紫，杵状指。SaO270%，Hb 17.2g／L，心功能Ⅱ级。听诊胸骨右缘第2～3肋间可闻及Ⅲ～Ⅳ 级收缩期杂音，不伴震颤。双源CT诊断为:单发右位心，矫正性大动脉转位，内脏转位，右位主动脉弓，室间隔缺损，肺动脉狭窄，房间隔缺损。

患者采用气管插管静脉复合麻醉，在体外循环心脏停跳下行TECPC术。术中将上腔静脉于右心房处横断，近心端缝闭，远心端与左肺动脉上缘行端侧吻合；下腔静脉于右心房处横断，近心端缝闭，远心端以22号Gore－Tex人工血管与右肺动脉下缘行端侧吻合。术中转机209s，阻断56s。常规安置起搏导线，放置心包、纵膈2条引流管。

患者术后即刻转入ICU，接呼吸机辅助呼吸，20min后清醒，6h后脱呼吸机拔除气管插管。于术后第7日转出ICU。

2 护理

2.1 体位 协助患者保持休克体位；上身抬高45°，下肢抬高30°，以利静脉血回流［1］。TECPC术后，上下腔静脉承担了右心房室的功能，需要较高的腔静脉压力来维持肺动脉的灌注。此体位可使上下腔静脉血液由于重力的作用，更好的回流，以维持肺循环血量。生命体征稳定后，恢复半卧位或平卧位。

2.2 循环系统的监护

2.2.1 中心静脉压（central venous pressure，CVP）的监测TECPC术后，上下腔静脉直接与肺动脉连接，因缺乏右心系统泵的动力，肺动脉的灌注主要依靠较高的CVP［2］。本例患者术日遵医嘱静脉补充白蛋白30g，血浆920mL，并根据尿量补充相应的晶体，使CVP由12mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）升至17mmHg，最后稳定在15～17mmHg。循环系统稳定后，相对稍低的CVP既可以促进腔静脉血液的回流，又可以减轻外周血管的压力。本例患者CVP维持在12～15 mmHg。

2.2.2 低心排的观察和预防 低心排综合征是TECPC术后最易出现的并发症。临床表现为心率快、血压下降，脉压差缩小四肢末梢湿冷少尿等。术后密切监测患者的生命体征，发现异常及时通知医生。本例患者术后应用多巴胺5μg／kg·min、肾上腺素0.03μg／kg·min和米力农0.5μg／kg·min经微量泵泵入以增强心肌收缩力，升高血压；同时泵入前列地尔5ng／kg·min降低肺动脉压。密切观察有无心律失常的发生并对症处理，注意患者保暖复温，观察每小时的尿量、尿色以及时调整补液量。在ICU期间，患者未发生低心排综合征。

2.3 呼吸系统监护 呼吸机辅助通气期间注意使患者保持安静，必要时遵医嘱应用镇静剂。

2.3.1 呼吸机的设置 患者入ICU后接Drager呼吸机辅助，呼吸模式为同步间歇指令通气，参数设置为:呼吸频率15次／分，潮气量320mL，吸入氧浓度40%，压力支持5cmH2O。术后呼吸机辅助通气的原则是轻度过度通气，以较小潮气量和较高呼吸频率，保持最小的肺血管阻力和胸膜腔内压，以保证肺循环血量和心排量。因正压通气易增加气道和肺泡内压力，对肺循环阻力产生负面影响［3］，本例病例未使用通气终末正压（PEEP）。呼吸机辅助通气过程中，密切观察有无人机对抗，保证机械通气顺利。

2.3.2 血气监测 呼吸机辅助呼吸期间密切监测动脉血气，维持pH 在7.45～7.50，血氧分压（PaO2）大于81mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）在25～35mmHg，即轻度呼碱状态［3］，使肺血管扩张，增加肺动脉的灌注［1］。同时注意有无酸中毒及电解质紊乱，并及时遵医嘱予以纠正。

2.3.3 呼吸道管理 保持呼吸道通畅，按需吸痰。吸痰前后均给予纯氧吸入1min，以防短时缺氧造成肺动脉收缩。吸痰手法轻柔、迅速，避免过度刺激引起呼吸道痉挛及肺动脉压力增高。吸痰负压为300～400mmHg。吸痰过程注意无菌操作，严防呼吸机相关性肺炎。

2.3.4 脱机后护理 遵医嘱予沐舒坦30mg＋爱全乐2mL雾化吸入q8h，翻身拍背q2h，排痰机胸部治疗tid。指导患者有效的咳嗽咳痰，预防肺不张和肺感染。

2.4 静脉通道的管理 本例病例留置2条深静脉通道，分别是右颈内静脉和右股静脉。首先，上腔静脉输入血制品，会使血液粘稠度增加，血流速度减慢，造成吻合口处血栓形成；其次，由于上腔静脉直接入肺动脉，通过上腔静脉补充晶体过快过多，容易引起肺水肿，引起吻合口破裂。因此，术后补液、泵入血管活性药均通过右股静脉置管。右股静脉置入三腔静脉管，一根泵入缩血管药物，一根泵入扩血管药物，一根用于补充晶体。血制品均通过外周静脉输入。右颈内静脉置管主要用来监测CVP，并每2h用4%的肝素盐水5mL冲洗测压管道，以免管道堵塞，影响监测结果。

2.5 应用抗凝药物的观察 血栓形成是TECPC术后较常见的并发症，若发生吻合口栓塞，常危及患者生命。本例患者从术后1日开始每日监测国际标准化比率（International Normalized Ratio，INR），根据结果口服华法林1.0～2.5mg抗凝，保持INR在1.5～2.5。在使用抗凝药物期间密切观察患者，未发现皮肤淤点、鼻出血、牙龈出血、血尿等症状，亦未出现血栓栓塞症状。

2.6 胸腔积液的护理 TECPC术后腔静脉压力增高，周围静脉及淋巴回流受阻，胸腔积液是常见的并发症。本例患者于术后第4日心包纵膈引流管的引流量由前1日的100mL增至830mL，第5日通过胸片和床旁超声确诊右胸腔中等量积液。在局麻下行右胸腔闭式引流术，引流出浆液性胸水550 mL。继续给患者以半坐位，保持引流管通畅，严格无菌操作，遵医嘱静脉给予血浆、白蛋白、氨基酸、脂肪乳等支持治疗，提高胶体渗透压，同时为患者提供高蛋白易消化的饮食。通过以上措施，该患者胸腔积液得到了有效控制，于术后第8日拔除右胸腔引流管，第11日拔除心包纵膈引流管。

3 体会

TECPC术是治疗不能行双心室矫治术的复杂先心病的有效手术方法。该手术在功能上恢复了肺循环系统，但因为没有正常的右心泵功能，所以术后恢复的关键在于保证上下腔静脉血顺利进入肺动脉。术后护理重点在于，通过充足的血容量和降低肺动脉压保持心排量，维持呼吸系统稳定，防止出现并发症。细致耐心的观察与护理是促进患者康复的重要环节。

〔1〕谢周良，顾以茼，葛振伟，等.全腔静脉肺动脉连接术治疗复杂先天性心脏病［J］.中国实用医刊，2010，37（17）:14－16.

〔2〕李静，张慧，郭春梅.全腔静脉肺动脉连接术后护理［J］.护士进修杂志，2007，22（3）:253－254.

〔3〕李友金.全腔静脉－肺动脉连接手术治疗复杂先天性心脏病［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2007，14（5）:384－385.