溃疡型肠结核穿孔手术方式探讨

黄邵斌

[摘要] 肠结核可分为溃疡型、增殖型、纤维硬化型及溃疡增生型[1]， 可累及肠道任何部位，以回盲部最多见。肠穿孔主要并发于溃疡型肠结核，此型病变活跃，当溃疡浸及粘膜下层后，可进而浸蚀肌层及浆膜层而穿孔。溃疡型肠结核穿孔病情凶险，不仅术前诊断困难，因病人往往长期腹痛，肠穿孔引起的腹膜炎表现易被忽略，且手术中溃疡性病变较为广泛，手术困难。现收集10例溃疡型肠结核穿孔病例对其手术方式作一探讨。①对于溃疡型肠结核较为局限，我们采取病变肠段切除的手术方式；②对于溃疡型肠结核病变范围较为广泛，我们采取切除病变较为严重肠管，对于病变较为分散的肠管，我们没有采取分段切除，而采取纵切横缝肠管整形的方法予以处理，尽可能保留肠管；③对于肠结核穿孔，我们不推荐行肠修补术，而建议采取纵切横缝肠管整形的方法或病变肠管切除的方法。④对于慢性穿孔引起的腹腔脓肿，建议行切开引流术后，二期再行病变肠管切除术；⑤慢性穿孔引起的肠瘘，先行腹壁瘘口清创引流，二期再行病变肠管切除术。

[关键词] 肠结核；穿孔手术；溃疡

[中图分类号] R656.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（b）-0058-02

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组10例，女性7例，男性3例。年龄15～53岁，以20～40岁年龄组最多（8例，80%）。该组急性穿孔全腹膜炎6例，其中2例合并下消化道大出血；另4例穿孔后形成腹腔脓肿2例，肠瘘2例。

该组10例均有较长期的胃肠道症状史，最长者5年。主要为腹痛10例、腹胀6例、腹泻4例、便泌3例、腹泻便泌交替出现2例。所有病例均消瘦，全身情况较差。有不同程度结核中毒症状者6例，10例均合并肺结核，其中1例合并直肠结核，1例合并脊柱结核。

该组10例急性肠穿孔全腹膜炎6例， 急诊肠切除吻合6例，其中4例行病变肠管切除，2例因肠管病变范围广泛，难以切除所有病变肠管，故只切除病变最严重的末端回肠，而对于上方的病变，采取纵切横缝的肠管整形的方法处理，所有病例术后均给予正规抗痨治疗，均得以痊愈。腹腔脓肿2例，切开引流后二期肠关闭1例， 另1例未及时再手术死亡；2例肠瘘经腹壁瘘口扩创引流后二期肠切除吻合， 死亡1例。该组共死亡2例（20%）。

2 讨论

2.1 溃疡型肠结核穿孔的诊断

文献报道[2]结核性肠穿孔多合并活跃性肺结核，典型病例诊断并不困难。但该组10例均有肺结核表现，其中1例合并直肠结核，1例合并脊柱结核，与文献报道相似[3]。

结核性肠穿孔已包裹局限为腹腔脓肿或肠瘘者， 如过去曾诊断结核，或结合长期胃肠道症状史、结核中毒症状、慢性消瘦、或仔细寻找肠瘘原因，一般多能作出诊断。结核性肠穿孔合并急性腹膜炎者， 病人突发全腹疼痛、腹胀、全腹压痛、反跳痛、肌张力增高，肠鸣音减弱或消失，X 线检查膈下游离气体，腹穿液查见脓球，诊断多无困难。值得提及的是，部分病人肠穿孔时的急性腹痛易与长期慢性腹痛混淆，加之病人全身情况差，腹部压痛、反跳痛、肌张力增高等体征并不典型，容易延误腹膜炎的诊断。该组2例由此而延误腹膜炎诊断。笔者认为，对于这类病人关键在于提高肠结核穿孔的警惕，详细询问病史，反复多次检查对比腹部体征及腹穿，并配合B超及X线检查，多能及时作出腹膜炎诊断。

2.2 溃疡型肠结核手术方式探讨

笔者术中发现肠管有多处狭窄，肠管扩张并不厉害，我们认为肠结核穿孔并不是由于梗阻肠管扩张压力增高所致，而与本身溃疡病变有关。

手术中，穿孔处肠壁如豆腐般质脆，如行穿孔修补，极其容易再次穿孔，对于穿孔，笔者认为有两种办法，其一直接将病变肠管切除；其二，可于穿孔处作纵形切开，横形缝合，重新整形缝合肠管，我们认为如此处理肠结核穿孔才能保证术后肠管愈合牢固，避免发生肠瘘。

对于病变较为局限，研究采取切除病变肠管及穿孔处肠管，重新吻合肠管，病人术后均较好恢复。对于病变非常广泛，如完全切除病变肠管，术中发现保留的正常肠管非常少，极易引起术后短肠综合症，故只切除病变最严重的末端回肠，上方的肠管病变采取纵切横缝，内翻缝合，将狭窄处肠管整形缝合，使狭窄病变得以解除，同时尽可能保留肠管。对于将没有狭窄的环形病灶作浆肌层缝合。

对于慢性穿孔引起的腹腔脓肿，研究行切开引流术后，给予正规抗结核治疗，二期再行病变肠管切除术；慢性穿孔引起的肠瘘，先行腹壁瘘口清创引流，给予正规抗结核治疗，二期再行病变肠管切除术。

总之，对于溃疡型肠结核引起的穿孔，其是一种非常凶险的肠结核并发症，刘纯[4]报道其死亡率高达38.5%，而该组病人死亡率也高达20%，一定要严密观察病人腹部情况，争取早期诊断，不要将其作为一般肠梗阻引起的腹痛进行处理，一旦延误诊断，极易引起病人死亡。诊断明确后应该积极的抗休克、扩容补液，积极安排手术，手术后按正规的抗结核治疗方案，进行治疗。

[参考文献]

[1] Archamporg EQ. Tropical diseas es of the small bow el W J Surg， 1985， 9（6）：887-896.

[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].7版.（上册）.北京：人民卫生出版社，2006：1086-1088.

[3] 王允.肠结核急性穿孔12例报告[J].天津医学， 1960，2（6）： 449-451.

[4] 刘纯.非创伤性小肠穿孔[J].白求恩医科大学报，1989，15（6）： 610-612.

（收稿日期：2012-09-03）