高血压肾损害与肾活检病理学

王建综述，张功亮审校

(南昌大学附属赣州医院 赣州市人民医院病理科，江西 赣州341000)

我国原发性高血压病患者约有1亿人，且呈逐年上升的趋势，其中约10%~15%将进展至慢性肾衰竭[1]。这也是末期肾脏透析或者移植的重要原因。因此，尽早发现高血压导致的肾脏损伤，及时采取治疗措施，对于降低高血压肾病的发生率具有重要的临床意义。

肾脏疾病种类繁多，病因及发病机制复杂，临床表现与组织学改变不完全一致，临床误诊误治率高。近年来，随着科学技术的发展，影像学设备的更新及操作技能的提高，以及穿刺技术的改进，免疫组化技术和电镜的应用，肾活检病理学诊断的质量也大为提高。已成为对肾脏疾病诊治和预后判断的一种重要手段。同时对多种肾小球疾病病因、发展趋势等也做出了贡献。

1 高血压肾损害的诊断

同样的临床表现，其病理类型可能分为几种，而各种病理类型的肾损害在治疗方案、治疗效果及病情的转归上，都有很大差别。而同一病理类型或病变过程也可以出现许多不同的临床表现形式。因此，高血压病肾损害的诊断必需从临床诊断和病理诊断两个方面考虑。

目前公认的高血压病肾损害的临床诊断标准有[1]：(1)存在有原发性高血压；(2)出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压；(3)有轻至中度蛋白尿，镜检有形成分少；(4)有视网膜的动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变；(5)除外各种原发性肾脏疾病；(6)除外其他继发性肾脏病；(7)年龄40~50岁以上有高血压性左心肥厚、冠心病、心力衰竭病史，有脑动脉硬化和(或)脑血管意外病史，血尿酸升高，肾小管功能损害先于肾小球功能损害，病程进展缓慢等可作为辅助诊断条件。

大量文献报道已证明肾小管功能测定和尿微量白蛋白检查是诊断早期高血压肾病的重要客观指标[2]。然而，肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。肾脏病理检查是了解肾脏组织形态学改变的客观依据，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃，有报道，肾活检后临床诊断的修正率达30%~60%，治疗方案的修正率达20%~35%。目前，肾脏病理检查是最直接、最客观的明确诊断的方法，其结果已经逐渐成为肾脏疾病诊断的金指标。

肾活检病理诊断医生不仅要有较全面的病理学知识，还要具备一定的肾脏病的临床知识。只有在明确肾脏疾病的病理变化和病理类型基础上，结合临床才能作出疾病的最终诊断。

2 高血压肾损害的发病机制

肾脏既是血压调节的重要器官，同时又是高血压最常损害的靶器官之一。高血压肾脏损害临床症状常需高血压持续10~15年才出现，且损害程度随着高血压病程的延长而加重。长期高血压使身体各部位的血管逐渐发生病变，最终使动脉的弹性功能减退[3]，当累及供应肾脏的小动脉时，导致肾脏小动脉硬化，使肾脏缺血而发生损害，从而引起高血压肾损害，其早期主要表现为夜尿增多、血清肌酐肾小球滤过率(GFR)下降、蛋白尿等。动态动脉硬化指数与血清肌酐肾小球滤过率呈负相关，且发生心血管事件的风险随着血清肌酐肾小球滤过率下降而逐渐升高[4，5]。如高血压患者合并有微量白蛋白尿者，明显增加心血管事件的发生率[6]，因此可作为评估及监测高血压患者心血管疾病发病率和死亡率[7]的指标之一。

长期的高血压还可导致肾脏纤维化及肾脏功能减退，这可能与多种miRNA在高血压肾损害中的重要调控作用有关。例如高血压肾病患者肾组织 内 miRNA200a、miRNA200b、miRNA141、miRNA429、miRNA205、miRNA192 均升高，而且这些miRNA升高水平与肾损害严重程度正相关[8]。高血压及肾损害中发现肾髓质内miRNA29b表达增高，miRNA29b能调节多种细胞外基质形成的基因(如胶原形成基因等)。体内敲除miRNA29b可导致多种胶原基因表达上调，体外培养的髓质上皮细胞转染miRNA29b后可降低相关胶原形成基因的表达，提示miRNA29b具有抑制高血压肾损害胶原沉积的作用，能延缓高血压肾脏纤维化[9]。另外还发现，高尿酸血症及高脂血症可能引起动脉硬化和神经内分泌系统改变，导致高血压的发生和肾脏损害；高血压又可能促进和加重机体的高尿酸或高脂血症的发生，进一步加重血管损害和加速了高血压肾病的发展。说明高尿酸血症及高脂血症也是高血压肾损害的重要危险因素[10，11]。

3 高血压肾损害的病理学特征

原发性高血压又称良性高血压，该病引起的肾损害通常称为良性肾硬化，其临床表现为长期的高血压病史，少量蛋白尿，后期可有肾小管功能损伤及肾小球功能损伤[12]。病理改变以广泛入球小动脉透明变性和小叶间动脉及弓状动脉肌中膜肥厚内膜纤维化为特征，随着血管壁增厚、管腔狭窄的发展，使肾小球及肾小管间质呈缺血的表现，肾小球毛细血管皱缩，系膜基质增加，球囊壁增厚，最终导致萎缩和硬化。肾小管病变先于肾小球，呈上皮细胞空泡及颗粒变性，基底膜增厚，最终形成肾小管萎缩，病变晚期可见肾小球硬化和严重的间质损伤，即肾小管多灶状和片状萎缩，间质纤维化，部分正常的肾单位代偿性肥大，肾间质纤维化，肾脏外观呈细颗粒状萎缩肾。在光镜下，入球小动脉玻璃样变性，小叶间动脉和弓状动脉内膜增厚；肾小球缺血性萎缩。后期可见萎缩和代偿性肥大的肾单位交替出现。免疫病理和电镜：免疫荧光检查可见较弱的IgM在肾小球和小动脉壁上沉积，电镜下可见肾小球基底膜缺血性皱缩，缺血性硬化部位和血浆浸渍的小血管壁可见血浆蛋白凝聚的电子致密物。原发性高血压和继发性高血压导致的肾脏病变基本相同。肾脏疾病导致的肾性高血压可见肾小球或肾小管间质病变明显和严重，而非仅仅是缺血性改变。

恶性高血压临床表现为短期内血压急剧升高，舒张压高达130mmHg以上；双侧视网膜出血、絮状渗出物，视乳头水肿；心功能不全；高血压脑病；血尿、蛋白尿、肾功能损伤乃至急性肾功能衰竭。肾损害病理主要是动脉内膜增生和纤维素样坏死，最终导致肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化，肾脏外观呈蚤咬状出血大肾脏。光镜下，肾脏小叶间动脉、入球小动脉内膜水肿、黏液变性乃至纤维素样坏死，小血栓形成；小叶间动脉和弓状动脉内膜葱皮样纤维性增厚，管腔狭窄；肾小球节段性纤维素样坏死，缺血性皱缩和硬化[12]。

4 肾活检病理学在高血压肾损害中的应用

高血压肾损害的诊断通常分为临床诊断和病理诊断两个方面。高血压肾损害的临床与病理类型之间不完全对应，依据临床表现及化验检查来推测病理类型非常困难。一般情况下，高血压肾病临床症状出现比病理改变晚，早期不易被一般常规检查方法所发现，从而使无症状及实验室检测结果阴性的患者失去了早期诊断和早期治疗的机会。肾活检病理学是安全、可靠的诊断手段之一，是惟一能准确判断病理类型的方法，在高血压肾损害的诊断、指导治疗、判断预后方面具有极其重要作用。但不能替代详细的临床与实验室检查，不能明确区分原发性与继发性肾脏疾病，因此必须密切结合临床，提高肾活检及病理诊断质量，才能做出正确的结论。

[1]叶任高.肾脏病诊断与治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1999:91-94.

[2]王琳.尿微量白蛋白测定在高血压、糖尿病早期肾损害诊断中的临床应用[J].中国基层医药,2007,14(6):927-928.

[3]Schillaci G,Pirro M,Mannarino MR,Relation between renal function within the normal range and central and peripheral arterial stiffness in hypertension[J].Hypertension,2006,48(4):616-621.

[4]Mulè G,Cottone S,Cusimano P,et al.Inverse relationship between ambulatory arterial stiffness index and glomerular filtration rate in arterial hypertension[J].Am J Hypertens,2008,21(1):35-40.

[5]Cirillo M,Del Giudice L,Bilancio G.Renal dysfunction as a marker of cardiovascular risk[J].G Ital Nefrol.2009,26(Suppl46):79-82.

[6]Mahfoud F,Ukena C,Poss J.Microalbuminuria independently correlates to cardiovascular comorbidity burden in patients with hypertension[J].Clin Res Cardiol,2012 Sep;101(9):761-766.

[7]Kozan O,Ozcan EE,Sancaktar O.The prevalence of microalbu minuria and relevant cardiovascular risk factors in Turkish hypertensive patients[J].Turk Kardiyol Dern Ars,2011,39(8):635-645.

[8]Wang G,Kwan BC,Lai FM.Intrarenal expression of miRNAs in patients with hypertensive nephrosclerosis[J].Am J Hypertens，2010，23(1):78-84.

[9]Liu Y,Taylor NE,Lul L.Renal medullary micro RNAs in Dahl salt-sensitive rats:miR-29b regulates several collagens and related genes[J].Hypertension，2010，55(4):974-82.

[10]苏颖,陈芳,李晓霞.中青年原发性高血压代谢状态研究[J].中国综合临床,2007,23(8):678-679.

[11]钟丽娜,李长贵,付正菊,等.高尿酸血症合并高血压临床分析[J].中国医药,2007,2(3):129-131.

[12]邹万忠.肾活检病理诊断标准指导意见 [J].中华肾脏病杂志,2001,17(4):270-275.