转变管理模式，运用PDCA循环规范临床用血管理

徐建梅，乐爱平

(1、东乡县妇幼保健院检验科，江西 东乡331800；2、南昌大学第一附属医院输血科，江西 南昌330006)

临床用血管理是医院管理重要组成部分，是动态持续改进的过程。以往的临床用血管理存在着重规范轻全员参与，重结果轻过程，重形式轻时效。新实施的 《医疗机构临床用血管理办法》[1]和《三级综合医院评审标准(2011 年版)》[2，3]标准设置采用了PDCA循环(plan-do-check-action cycle,策划-实施-检查-改进循环)原理。这要求医疗机构临床用血管理模式由过去行政化的粗放管理转变为规范化、体系化、信息化的精细管理。在全面质量管理基础上，遵循PDCA循环，注重过程管理和环节质量控制[4]，持续改进，以病人为中心，保障用血安全，真正做到科学、合理、有效用血。

1 加强临床用血管理组织建设，明确组织职能和管理目标，规范临床用血和血液质量管理流程，制定临床用血管理实施细则

1.1 完善管理组织,明确组织职能 设置临床用血管理委员会和临床科室用血质量控制小组和输血科质量安全小组。临床用血管理委员会负责贯彻执行输血相关法律、法规、规章[1,5-11]，履行对全院临床用血计划、指导、培训、监督、评价与持续改进职能。输血科工作职责明确，与医务部门共同负责临床合理用血日常管理。

1.2 确定临床用血方针和管理目标 科学、合理、安全、有效用血是临床用血管理质量方针。以不断优化临床用血管理流程，完善输血技术规范和相关管理制度，更新用血理念，积极推行科学合理用血、节约用血新型医疗技术和血液保护技术，加强过程管理和环节质量控制，以病人为中心，持续改进作为临床用血管理目标。

1.3 制定临床用血流程 依照《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和等级医院评审要求，结合医院实际制定临床用血过程和环节管理及输血科工作流程，规范临床用血管理。

1.4 制定临床用血管理实施细则 查找问题，找到问题是实施PDCA管理的基础。医疗机构临床用血管理委员会应结合医院临床用血存在的问题，如输血从业人员业务素质欠缺，输血相容性检测不规范，输血风险控制不到位，临床用血行为不规范、合理用血和血液保护水平有待提高等，集思广益，广泛听取意见，负责编制内容涵盖临床输血技术指南、临床用血质量管理指南，临床用血和质量管理知识培训与考核，科学合理用血和血液保护评价与质量考评细则。临床用血质量管理指南应覆盖临床用血过程的各个环节，具有可行性高操作性强，至少应包括 《医疗机构临床用血管理办法》和《中国医院评审实务》中所要求的管理制度与标准化操作规程[12，13]。

2 临床用血全员培训，更新用血理念，落实输血相关法律、法规、规章，积极推行节约用血新型医疗技术和血液保护技术，规范、科学合理用血

2.1 无偿献血和临床用血知识全员培训与考核充分利用各种渠道广泛宣传教育临床用血知识，如医院局域网，宣传栏、输血信息管理系统临床用血知识专栏等。采取多种形式举行临床用血知识培训，更新理念，树立输血风险意识、质量安全意识。将临床用血培训纳入新职工岗前教育内容和医院三基三严必修课内容，对全体医、护人员分类培训。临床用血培训应知应会内容实行全员考核，人人过关，考核成绩纳入医、护人员年度技术档案，作为个人业绩考核条件之一。

2.2 临床用血技术和质量管理指导 在临床用血管理委员会指导下，临床用血科室积极推行节约用血新型医疗技术，采取措施减少病人异体输血需求，掌握临床用血指征，加强血液保护，对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，严格执行临床用血会诊与联系管理规定。输血信息系统设置临床用血流程和环节管理提示功能，以指导临床规范用血，提高工作效率。

2.3 临床用血严格遵守输血相关法律法规、输血管理制度、标准化操作规程及持续改进措施，利用信息化手段规范临床用血过程和环节管理，做我所写，记我所做。

2.3.1 输血前实验检测、评估、申请与审核 备用血申请实行资质管理且履行审核、审批程序，用血申请还应符合临床医生用血权限规定。紧急用血设置为绿色通道，审核审批手续7日内补办。成人同一患者同一天红细胞用量超过10单位按大量用血履行审核审批手续。申请前按规定进行相关实验检测，申请时选择申请类型和用血性质，信息系统将自动读取患者基本信息、临床诊断、输血史、妊娠史、血型、最近输血前检查结果等内容，临床医生根据患者病情、临床症状、失血量和检查结果充分评估，准确填写输血指征、申请用血日期、血液品种、血量，根据申请类型履行临床用血权限和审核、审批程序后打印申请单。输血科工作站可实时显示临床申请相关内容，由输血科临床医师对用血申请进行二次审核与缺陷提示，备血量和预定日期实际用血量比对，超备血量申请则提示临床请上级医生参与会诊，说明用血理由。

2.3.2 血液预约、入库、贮存、续约与库存量预警血液库存量预警分为急救库存量、红色、黄色、绿色、正常，信息系统实时显示血液库存量所处的预警级别。各血型不同血液成分的正常库存量设为满足3天以上日常用血量，临床科室所显示的库存量级别均为实际库存量减去急救库存量的预警级别。输血科根据临床用血科室备血申请量和库存量，及时预约所需血液成分，接收血液制品时仔细核对运输条件、血液物理外观、血液标签信息。入库时按要求实施信息化入库。对效期短、特殊输血等非常规库存血液制品实施预约与续约，系统实时显示临床血液预约时间、输血科预约时间、血液到达时间、发血时间，超过预定输血日期未满足的自动提示临床是否续约，防止血液责任性报废和发生用血安全事故。

2.3.3 血液标本时限 血液标本应反映患者当前免疫学状态，备血时输血相容性检测标本应在3d内，交叉血标本使用后且不得超过24h，反复多次输血患者交叉血标本效期为24h，每隔3d的再次输血应进行不规则抗体筛查。血液标本实行条形码准确定位和全程管理。交叉配血和检测后血标本在2～8℃保存7d，按医疗废物处理。

2.3.4 输血相容性检测与血液发放 输血相容性检测实行双人双岗和批间室内质量控制，交叉配血试验同时使用盐水和非盐水介质试验。输血科对审核合格的用血申请实施发血时，通过扫描申请单条形码和所发血液制品献血码及成分码，自动显示患者输血前检测结果、血标本信息和血液制品信息，生成配血申请单，对交叉配血前血液免疫学检测或血标本时限不符合要求的系统将自动提示，配血者在实验室内核对输血申请单、配血申请单和血标本信息后进行交叉配血试验，避免血液制品带入污染区。急救用血在15min内发出第一袋血，配合型输注履行审核审批、知情告知和授权发血程序。

2.3.5 血液出库和领取的核查核对 输血科发血后信息系统将自动提示临床及时领血，临床用血科室由医护人员凭领血凭证领取血液，血液出库前输血科工作人员再次核查核对后执行血液出库程序。医护人员领血时选择自己工号进入系统核对血液出库信息、输血记录单和血液制品是否相符，执行核对操作，系统将自动实时记录血液制品出库与领取情况。

2.3.6 输血过程监测和输血反应处理 临床输注前由两名医护人员在床旁核查核对，严密监测输血过程，及时记录输血起止时间，回报输血反应。若发生输血不良反应，临床通过系统给输血科提示参与调查处理。信息系统自动记录血液制品输注时间、有无输血反应、反应类型和处理转归等信息。

3 利用信息化手段对临床用血全过程和血液质量全过程及各环节实施全面质量管理的监督检查

要坚持原则，追求以制度管理人。医务科、输血科、质控科、护理部对临床用血日常管理、上一个阶段整改措施落实情况进行监督检查；充分利用输血信息系统每月对医院临床用血、合理用血、自体输血、术中用血、输血关键环节、输血过程质量控制指标、输血病历进行检查、统计、分析评价和质量考核，在院内局域网挂网公示，院周会上通报。临床用血质量考核纳入了科室目标管理和科主任目标管理，并与绩效挂钩。临床用血过程质量控制指标可包括输血前实验检测率、输血前血液免疫学检测率、申请单合格率与审批率、输血反应率、输后疗效评价率、有效率与无效输注原因分析等。

4 对发现的问题和临床用血不良事件认真分析原因，持续改进，在实践中跟踪效果，将解决的问题标准化以巩固成绩，遗留下来的问题转入下一个P D C A循环

处理是PDCA实施的关键。医院临床用血管理委员会定期召开工作会议，对临床用血和质量管理的监督检查和质量考核认真总结经验，汲取教训，分析问题存在的原因，确认问题的主要原因，提出持续改进措施，并在实践中跟踪实施效果。对已解决的问题标准化，包括技术标准、管理制度和标准化操作规程，以促进临床用血管理水平不断提高。

5 结语

临床用血管理的持续改进是医疗管理必不可少的环节。PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，是一个螺旋式提高的动态过程。临床用血过程及各环节管理都有一个 PDCA循环，形成一个大环套小环，一环扣一环，互相制约，互为补充的有机整体，上一级的循环是下一级循环的依据，下一级的循环是上一级循环的落实和具体化。PDCA循环作为我们临床用血管理持续改进、发现问题和解决问题的有效工作方法，使思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化，一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题入下一循环，周而复始，具有高效性、科学性、时效性。高质量的完美的临床用血管理是我们不断追求的目标，因此在实际工作中要应用PDCA原理去思考问题，解决问题，增进管理持续改进意识，要让科室人员直接参与管理，坚持目标，常抓落实，不断提高临床用血管理水平。只有将可行性高操作性强的管理体系和无形的群体质量意识相结合，才能形成提升临床用血管理最有效的合力，逐渐形成轻形式、重实效的管理文化。

[1]中华人民共和国卫生部.医疗机构临床用血管理办法[S].2012.

[2]中华人民共和国卫生部医疗服务监管司.输血管理与持续改进.三级综合医院评审标准实施细则[S].2011.

[3]李斌,丁碧岚,石祥宇,等.PDCA循环在等级医院评审中的应用[J].江苏卫生事业管理,2012,23(6):30-31.

[4]窦佩娥.PDCA循环法在标本质量管理中的应用 [J].吉林医学,2013,34(7):1362.

[5]中华人民共和国献血法(中华人民共和国主席令第93号).1997.

[6]中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国主席令第21号).2009.

[7]中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范[S].2000.

[8]中华人民共和国卫生部.血液储存要求(WS399-2012)[S].2012.

[9]中华人民共和国卫生部.血液运输要求(WST400-2012)[S].2012.

[10]中华人民共和国卫生部.医疗机构临床实验室管理办法[S].2006.

[11]中华人民共和国卫生部.医疗机构消毒技术规范 (WS/T367-2012)[S].2012.

[12]郭永建.《医疗机构临床用血管理办法》之研读[J].中国输血杂志,2012,25(6):613-616.

[13]张宗久.中国医院评审实务[M].北京:人民军医出版社,2013:122-126.