治疗非酒精性脂肪肝中医药研究进展

天津市黄河医院（300110）马德权

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）[1]和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝细胞癌。NAFLD是21世纪全球重要的公共健康问题之一，预期寿命缩短，死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾病和肝硬化[2]。近年来，非酒精性脂肪肝的发病率有上升趋势。西医目前尚缺乏治疗NAFLD的特效药物，而中医对非酒精性脂肪肝的研究起步虽较晚，但发展很快，且中医药防治本病又有其独到的优势，在理论研究和临床研究方面取得了可喜的成绩和进展，同时对非酒精性脂肪肝的治疗也取得了较好的临床效果。现将近年来中医药治疗NAFLD的进展情况综述如下，旨在为临床治疗非酒精性脂肪肝提供新的选择途径。

1 病因病机

祖国医学文献中无脂肪肝这一病名，但根据本病的临床表现可将本病归为中医的“积聚”、“胁痛”、“痞满”、“痰浊”、“湿阻”等范畴。最早记载见于《难经》：“肝之积，名曰肥气”。现代医家认为本病多因进食肥甘厚味、过度肥胖、嗜酒过度或情志不畅，损伤肝脾致脾胃运化失职，痰浊内生，肝胆疏泄失常，升降失职，痰浊气阻，留而成瘀，痰瘀互结而成，但各家观点侧重点不一。

王灵台[3]教授认为“脾虚痰阻是脂肪肝的重要病机”，其发病机制是肝失疏泄，脾失健运，肾精不足，湿热内结，痰浊郁结，瘀血阻滞，而最终形成痰湿瘀阻互结，痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝。脂肪肝虽然病位在肝，但其病本涉及肝、脾、肾等多个脏腑。

王京奇[4]认为本病主要是由于过食肥甘、感受湿邪、思虑过度、郁怒伤肝，肝郁乘脾，脾虚湿盛所致，肝郁脾虚是根本病机，膏脂、痰涎积于肝脏是脂肪肝形成的重要病理基础。

曾斌芳[5]教授认为本病属于气血津液范畴，与痰浊、瘀血等证相似，其病机虽错综复杂，但不外“虚、痰、瘀、滞”四字，即肝失疏泄，脾肾阳虚为其本，痰瘀滞为其标，为表虚夹杂、本虚表实之证，其病位在肝，与脾胃肾均有关。

柳涛认为脂肪肝病位在脾，早期以气虚为主，阳虚是中、重度脂肪肝的主要病理基础，痰、湿、瘀、热、肝郁等因素一般不独立致病，多在气虚或阳虚的基础上单独或联合存在，这些共同构成了脂肪肝复杂多变的证候病机特点。

李慧[6]据临床所见，该病以气滞于内、肝络阻塞、脾失健运、浊邪害清、气血痰瘀互结于胁下为基本病机。

总之，脂肪肝病位在肝，与脾、胃、肾有关，其病机为本虚标实，本虚以脾肾为主，标实为气滞、痰湿、血瘀。

2 辨证论治

2.1 中医证型研究 目前，许多学者利用现代科技手段，进行客观指标与NAFL辨证分型的相关性进行了多项研究，取得了一定的进展。

赵文霞等[7]调查1163例非酒精性脂肪肝患者的体质类型分布及与体重指数、血脂及血清酶学的相关性分析，非酒精性脂肪肝患者气虚体质和痰湿体质占大多数，明显高于其他体质类型，可见气虚体质和痰湿体质是非酒精性脂肪肝发病的主要病理体质，痰湿体质较气虚质更易出现体重指数异常、血脂异常及血清酶学异常。

吕霞霞等[8]通过流行病学调查，分析非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的相关危险因素与中医辨证分型的关系，NAFLD组所有患者按中医辨证分型标准分为肝郁脾虚证、湿热内蕴证、痰瘀互结证、肝肾亏虚证4型；分析年龄、性别、体质量指数（BMI）、血压、血脂、血糖等NAFLD相关危险因素与中医分型的关系。结果肝郁脾虚证以轻度脂肪肝最多见；湿热内蕴证以中度脂肪肝最多见；痰瘀互结证以中度脂肪肝最多见，次为重度脂肪肝；肝肾亏虚证以重度脂肪肝最多见。肝郁脾虚证三酰甘油（TG）、空腹血糖（FBG）、谷丙转氨酶（ALT）正常或轻度升高；湿热内蕴证ALT、TG、FBG轻度升高；痰瘀互结证ALT、TG、FBG明显升高，BMI以痰瘀互结证最高；肝肾亏虚证ALT正常或轻度升高，但其SBP、DBP、TG、FBG明显升高。

宗湘裕等[9]在非酒精性脂肪肝患者胰岛素抵抗、脂质代谢与中医证型的关系分析研究中发现肝郁气滞、脾虚湿盛、湿热内蕴、痰瘀互结体重指数（BMI）逐渐增高。各证型间胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）无显著性差异，痰瘀互结组的TC、TG较其他三组均增高，肝郁气滞组的HDL-C较其他三组均增高。湿热内蕴组、痰瘀互结组的空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素敏感指数均与肝郁气滞组、脾虚湿盛组有显著性差异。

院博等[10]在非酒精性脂肪性肝病客观化指标与中医辨证分型关系探讨中，将患者进行中医辨证分为肝郁脾虚型、湿热内蕴型、痰瘀互结型、肝肾不足型。结果显示：NAFLD患者中医辨证分型以肝郁脾虚型居多（29.54%）。各临床分型与对照组相比其客观化指标均有不同程度的异常。各组间比较ALT升高多集中在湿热内蕴型和痰瘀互结型，TG升高多为痰瘀互结型，LDL、TC升高多为肝肾不足型，CT肝脾比值降低以湿热内蕴型和痰瘀互结型为甚，B超呈重度改变多发于湿热内蕴型。

胡小娟等[11]对B超诊断的70例脂肪肝患者辨证分型发现，肝气郁滞型临床以轻度脂肪肝为主，痰湿内阻型临床以中度脂肪肝为主，痰瘀阻络型临床以重度脂肪肝为主。

总之，NAFLD中医证型与客观化指标之间有一定相关性，现代医学的化验检查有助于诊断，中医的辨证有助于分辨病情轻重和深浅，B超、CT、血清生化学等客观化指标对中医辨证分型有一定参考价值。

2.2 辨证分型研究 范小芬等[12]采用临床流行病学调查方法对928例非酒精性脂肪肝病患者的症状、体征、舌、脉象四诊资料进行调查，并运用聚类分析及因子分析法对调查结果进行数理统计分析。结果发现，聚类分析提示脂肪肝患者中医证型分为湿热内蕴、脾虚湿痰、肝郁脾虚、痰瘀互结、肝肾不足5类证型比较符合临床实际。

何勇[13]强调分期辨证，将NAFL分为脂肪肝早期的肝气郁滞、肝郁脾虚型，轻度脂肪肝的痰湿内阻、湿热痰浊型，中度脂肪肝的气滞血瘀、痰瘀交阻型及重度脂肪肝肝肾阴虚、阳虚浊阴型。

周涛[14]采集120例非酒精性脂肪肝患者的临床资料，同时根据其临床表现，分析其单元证的构成比率，总结非酒精性脂肪肝中医证候的基本构成。调查结果显示，脾气虚证占90.8%，肝气郁结证占82.5%，湿热内蕴证占79.2%，肝火炽盛证占30.8%，肝血瘀证占27.5%，阴虚证占17.5%，其他少见证候，如阳虚证等比例均不足10%。非酒精性脂肪肝以脾气虚、肝气郁结、湿热内蕴单元证为临床基本证候。

王雁翔[15]等对780例非酒精性脂肪肝中医证型流行病学调查发现，有脾虚或脾肾亏虚者占82.95%。

综上所述，可以发现脂肪肝的发病机制与中医脾肾虚密切相关。

3 临床治疗

3.1 辨证分型治疗 中医对NAFLD的辨证没有一个统一的标准，因此各家辨证治疗又有着各自不同的风格，呈现出百花争艳的景象。邓银泉等[16]对NAFLD纤维化和胰岛素抵抗与中医证型的关系进行研究，认为脾虚痰湿或湿热蕴结型肝脂质沉积较轻，痰瘀互结型较重，后者同时伴有炎症细胞浸润，肝细胞变性坏死及肝纤维化，脾虚痰湿型与胰岛素抵抗的关系最为密切，认为健脾化痰利湿是本病的主要治法。林艳等[17]将本病分为5型进行辨证治疗：肝气郁滞型，方选柴胡疏肝散加减；湿热内蕴型，方选龙胆泻肝汤加减；痰湿内阻型，方选平胃散加减；瘀血阻滞型，方选膈下逐瘀汤加减；肝肾阴虚型方选一贯煎加减。连续服药2个月，总有效率达92.86%。曲万利[18]按中医辨证将本病分为4型：肝郁脾虚型用香砂六君汤加味；痰郁互结内阻型用二陈汤合桃花四物汤加减；湿热内蕴型用茵陈汤合小柴胡汤加减；气滞血瘀阻络型用复元活血汤加减，共治疗65例，治疗3个月后，结果显示总有效率为84.6%。

3.2 专方治疗 陈利群等[19]用逍遥散合当归芍药散（柴胡、当归、白芍、生白术、茯苓、川芎、赤芍、泽泻、炙甘草）治疗NAFLD60例，总有效率为88.33%。

杨红杰[20]以降脂护肝汤（丹参、葛根、泽泻、田基黄、夏枯草、旱莲草、决明子、泽兰、半夏各15g，川芎、郁金、枳实、白芍各10g，山楂20g）治疗NAFLD，与口服凯西莱片治疗比较，治疗组明显优于对照组。

戚国勇等[21]用自拟益气化痰活血汤（泽泻、白术各15g，生山楂、党参、怀山药、决明子各20g，黄芪、茯苓、赤芍、丹参各30g）每日1剂，水煎服分2次，治疗3个月，与力平之对比，治疗组32例，总有效率为87.50%；对照组30例，总有效率为66.67%。

胡洪涛等[22]选择了疏解少阳枢机之小柴胡汤及分消走泄湿浊痰热之温胆汤（柴胡温胆汤）为基本方，治疗NAFLD50例，与口服多烯磷酯酰胆碱胶囊50例比较。结果显示，两组患者的ALT、AST、GGT、TCH、TG水平及B超积分均较前降低（P＜0.05），除肝功能（ALT、AST、GGT）外，治疗组肝脏各指标下降较对照组明显（P＜0.05）。临床症状积分显示，治疗组较前有明显下降（P＜0.05），对照组无明显差异性（P＞0.05）。

4 实验研究

近年来，中医单味药和复方针对NAFLD的胰岛素抵抗，氧化应激实验室研究较多，并发现了一些新的治疗NAFLD的中药。刘春美等[23]在研究加味二至丸胶囊对大鼠复合NAFLD的调脂保肝作用机制的实验中发现，治疗组的肝脏指数与模型组相比，血清脂质TC、TG、LDL、天门冬酸氨基转换酶（ALT）、丙氨酸转氨酶（AST）含量均显著降低，HDL含量显著升高。与模型组相比，各治疗组SOD活性显著提高，MDA含量明显降低。加味二至丸胶囊的降脂保肝作用机制可能与提高抗氧化能力有关。叶蕾等[24]用枳椇子颗粒冲泡液对高脂饮食造成的非酒精性脂肪肝大鼠模型治疗3个月后发现：枳椇子能显著降低大鼠肝指数、血胆固醇水平，与对照组差异有显著性意义（P＜0.01）。同时，病理学证实，枳椇子能够减轻肝细胞脂肪样变，减轻门管区炎性细胞浸润。郭留芹等[25]观察中药柴胡、丹参复方治疗非酒精性脂肪肝大鼠发现，柴胡、丹参复方可使肝组织过氧化物酶体增殖物激活受体的表达增强，能显著降低肝脏内三酰甘油储存、减轻脂质过氧化反应，使肝细胞脂肪变性及炎症程度显著减轻。

5 小结

综上所述，中医药在治疗脂肪肝方面进行了大量的临床观察及研究，取得了较好的疗效，但也存在一些问题，如证型分类标准不统一，不利于NAFLD的明确诊断；科研设计不规范，辨证治疗缺乏大样本的观察与对照，远期疗效观察较少；各医家对本病的病因病机认识相似，缺乏药物及理论创新；所观察指标不能准确反映治疗的有效性，例如肝功、血脂的改善并不能完全代表肝脏组织学的改善。因此，在今后的临床观察中，需要建立完善的辨证分型标准，结合现代客观指标，确定疗效评价标准。可从现代医学的发病机制入手，加强研究脂质过氧化损伤、胰岛素抵抗等在脂肪肝形成及发展中的作用，以及与中医证型的关系，提高临床有效率及治愈率，使中医药在治疗脂肪肝方面更好地为广大患者服务。

因此，建议今后应针对上述环节，进一步探讨NAFLD的中医发病机制，尽早制定统一的辨证分型标准，统一临床和实验研究应与现代医学的研究方向，充分发挥中医药对防治NAFLD的作用。