腹膜后精索静脉高位结扎术体会

首都医科大学石景山教学医院 北京石景山医院（100043）王宽 张南飞

精索静脉曲张是泌尿外科常见病，是精索静脉回流受阻或瓣膜失效反流引起血液淤滞，导致蔓状静脉丛异常伸长、扩张和迂曲。发病率约占男性人群的10%～15%[1]，常可导致不育。尽管精索静脉曲张导致不育的机制尚不完全清楚，但精索静脉结扎的确可有效改善精液质量，因而成为治疗精索静脉曲张的主要方法。我院自2002年1月～2012年11月采用腹膜后小切口精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张69例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组69例，年龄15～76岁，平均30.2岁。均为左侧，其中轻度19例，中度39例，重度11例。以疼痛为主要症状就诊者53例，不育者16例。诊断依靠体格检查，在阴囊内可触及曲张的血管团或增粗的精索，平卧时消失或减轻。彩超证实为原发性精索静脉曲张。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位，行硬膜外麻醉，自腹股沟韧带中点上方2cm处向外上方做长约4～5cm平行于腹股沟韧带的切口，依次切开皮肤和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌和腹横肌，将腹膜推向内侧，于腹膜后显露精索血管，剪开精索筋膜，显露出精索内静脉（通常1～3支）及睾丸动脉，分离每一支精索内静脉，将其钳夹、切除4～5cm长静脉血管，近端结扎，远端在将同侧阴囊内瘀积的血液挤出后结扎，断端双重结扎，15例将远端悬吊于上方肌肉，以便明显改善术后主观症状，保留睾丸动脉，仔细检查有无遗漏的精索静脉，确保无遗漏后，充分止血、逐层缝合。

2 结果

69例患者手术均获成功，手术时间为25～120min，平均46.5min，失血量极少。术后3～7天出院，术后平均住院5.5天。出院时体检，曲张静脉均消失或明显缩小，睾丸下坠明显改善。随访3～7个月，69例均无阴囊睾丸疼痛、坏死及萎缩，无睾丸鞘膜积液及睾丸炎等并发症，无复发。

3 讨论

对精索静脉曲张导致不育或有明显症状者均应手术治疗[1]。手术可分为精索静脉高位结扎术及转流术[2]，转流术近年已较少采用，精索静脉高位结扎术可分为经腹股沟、经腹膜后及经腹腔镜3种术式。与经腹股沟途径相比，经腹膜后手术简易确切；改良的小切口与传统的腹膜后术式相比，创伤更小，恢复更快。

腹膜后小切口术式与腹腔镜手术相比，创伤差异不大，特别对单侧精索静脉曲张患者，而传统的腹腔镜术需在全麻下进行，病人经济负担较重，于基层医院难以推广。

腹膜后精索内静脉高位结扎术，强调将精索内动脉分离，以避免损伤或误扎精索内动脉，导致术后睾丸萎缩，甚至坏死。但在手术实际操作过程中，拉钩牵拉、器械分离或用手触摸精索血管均可引起动脉痉

挛，静脉空虚，使辨认困难，过于重视检查有无遗漏未结扎的静脉，均可导致手术时间延长，故本组手术时间相对既往报道的此类手术时间（20～35min）相对长，但其术后复发率达15%，而本组无一例复发。此外，近来为减少手术时间，避免漏扎，不需保留精索动脉。Pintus等[3]在总结自己的经验并结合复习文献的基础上提出了开放的Palomo手术。其理论依据为睾丸动脉与输精管动脉和提睾肌动脉有吻合支，有丰富的侧支循环。输精管动脉的部分分支在附睾上方的精索内加入睾丸动脉，这些动脉支与附睾后动脉共同形成附睾输精管袢。睾丸可依靠这个袢吻合睾丸末端或远端的动脉，提睾肌动脉一些终末支到达睾丸下极也与这个袢吻合，供应睾丸。因此，结扎睾丸动脉不会引起睾丸的缺血。有文献报道行25例此类手术，无一例复发，但并发睾丸鞘膜积液占16.6%，这是因为集束结扎阻断了睾丸的淋巴回流致淋巴液外漏于鞘膜腔中所致。综上所述，经腹膜后小切口精索静脉高位结扎术具有创伤小、治疗效果好、复发率低等优点，是一种值得临床推广的术式，尤其对于基层医院，可作为精索静脉曲张的首选术式。