血气酸碱分析的质量控制

黄丽英，覃海燕，梁勇彪

(广西医科大学第三附属医院检验科，广西南宁530031)

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血气酸碱分析的质量控制

黄丽英，覃海燕，梁勇彪

(广西医科大学第三附属医院检验科，广西南宁530031)

血气酸碱分析是当今急救医学不可缺少的检验之一,对患者的诊疗监护具有重要作用,其结果的准确性关系重大。要获得准确的血气分析结果,需有高精密度仪器;做好室内质控并参加外部室间质评;血样的采集、处理和运输也是分析结果正确与否的关键因素,因此,做好分析前、中、后的质量控制才能确保结果的准确性。

血气；酸碱分析；质量控制

血气酸碱分析是当今临床急救医学中不可缺少的检验之一,对临床的诊断和治疗、危重病人的抢救和监护,都具有重要的指导作用,故结果的准确性对临床准确的判断和治疗显得举足轻重[1]。然而,血气分析结果影响因素众多,要获得准确的血气分析结果,需有高精密度的仪器;作好室内质控参与室间质评;血标本的采集处理和运输也是关键因素之一。据资料研究表明,分析前阶段是造成血气分析结果发生偏差的最大原因,是最薄弱的环节,错误的采血和处理会引起血气结果决定性的错误[2，3]。正如美国国家临床实验室标准协会(CLSI)所描述的“一个不正确的血气分析结果对患者的诊断和治疗比没有检测结果更糟糕”。临床上由于标本采集与保存不当而造成的误差并不罕见。现将影响血气分析的因素及其质量控制综述如下。

1 分析前的质量控制

1.1 病人的准备病人应处于安静、呼吸稳定的状态,穿刺时应尽量减少病人的疼痛感,避免各种因素导致呼吸过度或屏气而引起的血气误差[4]。血液中pH、PO2、PCO2特别是PO2均为不稳定性参数,易受外部因素影响而发生迅速变化,这种变化有些并非疾病引起,病人紧张焦虑可引起呼吸和心率的变化,呼吸急促可使pH和PO2增加、PCO2减少;反之,如果患者瞬间屏气,会使pH和PO2下降,PCO2增加。

1.2 动脉血与静脉血的选择动静脉血在酸碱度及各种气体含量方面存在很大的差异,静脉血的血气参考值也不如动脉血稳定,因此临床上进行血气分析检验时多采用动脉血[5]。静脉血经过身体的代谢,血气指标差异较大,一旦误取静脉血,结果会出现很大误差,甚至会出现对病情的错误判断。

1.3 采血部位目前临床上做血气分析通常在桡动脉处采集血液。如桡动脉穿刺不成功,则可选择肱动脉、足背动脉和股动脉。采血时血液最好是自动流入注射器内,不要用力抽取,以免注射器负压太大引起气泡产生。空气中的PO2高于血液,PCO2低于血液,根据气体运动规律,高压流向低压,血液中气体与空气进行平衡,而使血液中PO2升高, PCO2下降。采血时如产生气泡,先排气泡后封口混匀,这样处理对结果影响较小。

1.4 抗凝剂的选择与用量现临床多用肝素钠抗凝,浓度为1000U/ml[5]。据文献报道浓度为1000U/ ml的肝素液pH为7.229,有比其它浓度肝素更接近正常人血液pH和良好抗凝效果等优点。肝素用量的多少至关重要,有研究表明肝素用量过多可以造成所有项目的偏差,而且有的项目偏差非常大,肝素用量过少又可造成血液抗凝不全无法检测。因此必须强调肝素用量的恰当,常规的做法是用2~5ml注射器抽取0.5ml肝素钠溶液(肝素钠浓度1000U/ml)上下推拉注射器活塞几次充分湿润注射器内腔,然后推出多余肝素钠,空针死腔中留下的肝素(约0.1ml)足以抗凝5ml全血。在此还要强调采血量不能少于1.5ml,因为肝素量一定,血液量少就意味着肝素比例增大,检测结果会受到一定程度的影响。现在市场上有专门的血气分析标本采集器,能减少由于个人技术不同导致的人为误差,但成本较高。

1.5 确保密闭抽完血将离体的针头立即刺入橡皮塞隔绝空气,检查注射器内是否有气泡,若有则立即排除,并将注射器在手中慢慢转动混匀,充分抗凝防止血液凝固。凝血样本会堵塞仪器管道,切忌分析。

1.6 标本的运转与储存抽血后立即送检,不宜存放,如因特殊情况不能马上送检,应将标本置4℃冰箱中保存,但时间不应超过2h[6]。血样本送检时间对其结果有较大影响,一般从采集标本到完成测定,期间不超过30 min,大体上不会对临床诊断造成太大影响。动脉血气分析参考值范围pH7.35~ 7.45,PCO235~45mmHg,PO280~100mmHg,血样本放置时间越长,pH、PCO2、PO2等数值越会有不同程度的改变。pH值呈逐渐下降趋势,PCO2、PO2数值呈逐渐上升趋势。造成pH值下降,PCO2、PO2上升的原因是:在与空气隔绝条件下的血液中,细胞代谢仍在进行,消耗氧气并产生二氧化碳及有机酸,而PO2上升可能是空气中的氧分压高于血液的氧分压,空气中氧扩散入血液的程度大于细胞代谢消耗氧的程度。在室温下,不同时间的检测数据对血气分析结果的影响不同,对PO2影响最明显,pH值次之,PCO2影响最小。

1.7 校正参数的影响仪器默认的标准状态:温度37℃、FIO221%、Hb 150 g/L。温度会影响pH、PCO2和PO2的测定值。文献资料表明患者体温高于37℃,每增加1℃,PO2将增加7.2%,PCO2增加4.4%, pH降低0.015;体温低于37℃时,对pH和PCO2影响不明显,而对PO2影响较显著。体温每降低1℃, PO2将降低7.2%。FIO2的变化影响肺泡-动脉氧分压差［PO2(A-a)］及动脉-肺泡氧分压比值［PO2(a/ A)］,它们是一组计算值,是判断肺换气功能的重要依据。不同FIO2对PO2(A-a)和PO2(a/A)有显著的影响。Hb与BE、O2CT有关,其中对血氧含量(O2CT)影响较大。O2CT反映了循环血液的实际含氧量,其变量值为直接测量的pH、PCO2、PO2值与Hb的乘积进行计算而得出结果,当Hb升高时,O2CT升高;反之则降低。所以,临床送检血气标本时,申请单上要注明采血时患者体温、Hb及FIO2,检测时正确输入这些参数,才可得到准确可靠的血气分析结果。

2 分析中的质量控制

2.1 仪器的正常维护、校准仪器固定设定的定标程序,不能随意修改或取消,也不能以定标取代质控,仪器内部设定的定标是为了检查仪器各部件的性能是否在设定的允许范围内,是对其稳定性、有效性的的评价;而做质控,则是对仪器系统稳定性和准确性的考核。只有定标通过,质控才能有效进行,也只有质控在控,才能保证检测结果的可靠性。

2.2 定时做好室内质控，按时参加卫生部和省临检中心室间质评室内质控的目的是检测、控制本实验室测定工作的精密度,并检测其准确度的改变,提高常规测定批内或批间检测结果的一致性[7]。参加室间质评的主要目的是验证结果是否准确,提高实验室检测质量,增加信心,避免可能出现的医疗纠纷和法律诉讼。室内质控和室间质评保证了检验结果的精密度和准确度。

2.3 做好仪器的日常维护保养工作定期进行管路的清洁、去蛋白和电极的清洁保养、电极膜更换和各种维护。保证仪器正常运行。

2.4 分析过程中的注意事项样本测试以急诊方式完成,随来随测,15min内完成。收到样本后先检查标本是否合格,观察注射器针头是否密封好;注射器内是否有血凝块或气泡;抽血量是否合格;测定前标本一定要充分混匀;吸样前先排除注射器前头少量血液,避免吸到微凝块,堵塞管路系统。吸样时使针口处在标本中间位置,避免吸空或吸样不畅。如特殊原因不能及时测定,应放在4℃冰箱保存,储存时间不超过2h,放在冰箱保存的标本测定时应在室温放置一段时间,使其温度升高,以免与pH电极温差过大,影响测定结果的稳定性。准确输入病人采血时的体温、FIO2及Hb浓度三个校正参数。

3 分析后的控制

血气结果出来后,检验人员应检查各项指标,自己进行合理的分析判断,当有明显异常结果时,及时和临床取得联系,排除标本采集送检过程中的非常规因素。

综上,血气酸碱分析作为抢救治疗监护危重患者的重要检测项目,影响因素较多,从标本采集、抗凝、存放温度、送检时间及仪器本身的调校等,只要某一环节有所疏忽,就可影响到数据的准确性。因此,全面的质量控制工作十分重要,各环节严格把关,才能取得准确可靠的结果。

[1]孙安民.影响血气分析结果的原因分析[J].实验与检验医学, 2009,27(4):403-404.

[2]刘宏.血气分析前的准备[M].北京:卫生部临床检验中心,2000: 521-525.

[3]Papoutsis Ι,Nikolaou P,Athanaselis S,et al.Development and validation of a gas chromatography mass spectrometric method for the determination of sildenafil and desmethyI-sildenafil in whole blood [J].J Sep Sci,2011,34(21):3037-3042.

[4]陆胜,季雄娟.实验室分析前质量控制浅析[J].实验与检验医学, 2012,30(1):46-47.[5]叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第3版.南京:东南大学出版社,2006:496-510.

[6]赵建宏.医学检验标本留取及采集指南[M].北京:中国科学技术出版社,2007:139-143.

[7]Park CS,Kwak JG,Lee C,et al.Near-infrared spectroscopy as a possible device for continuous monitoring of arterial carbon dioxide tension during cardiac surgery[J].Perfusion,2011,26(6):524-528.

R446.11+2

A

1674-1129(2013)01-0061-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.01.021