结缔组织病合并乳糜性胸腹腔积液5例并文献复习

张国华，王玉华，夏蓉晖，赵绵松

(首都医科大学 附属北京世纪坛医院风湿免疫科，北京 100038)

结缔组织病(connective tissue diseases，CTD)是一类以血管及结缔组织慢性炎性反应为基础的自身免疫性疾病，主要累及关节和周围软组织，包括系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)、系统性硬化症(systematic sclerosis，SSc)和未分化结缔组织病(undifferentiated connective tissue diseases，UCTD)等多种疾病。它们具有相同的病理基础，但又有独特的病理和临床特点。SLE以多脏器受累和血清多种自身抗体阳性为特征，SSc以局限或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，而当患者出现抗核抗体阳性和多脏器受累但又不能归到某一种CTD时则称为UCTD。上述疾病合并乳糜性胸腹腔积液相对罕见，国内外仅有个案报道[1-10]。本文回顾性分析首都医科大学附属北京世纪坛医院诊治的5例CTD合并乳糜积液患者的临床资料，现报道如下。

对象和方法

对象

2002年1月至2013年1月首都医科大学附属北京世纪坛医院的5例CTD合并乳糜积液患者。疾病诊断分别符合美国风湿病协会(American Rheumatism Association， ARA)制定的1997年SLE分类标准[11]和1980年SSc分类标准[12]，以及1999年提出的UCTD诊断标准[13]。乳糜性胸腹腔积液的诊断至少满足以下标准之一：(1)胸腹腔积液甘油三酯水平>1.24 mmol/L(1 mmol/L=88.6 mg/dl)；(2)胸腹腔积液乳糜试验阳性；(3)淋巴管核素显像示显影剂进入胸腹腔；(4)淋巴管造影示造影剂进入胸腹腔[14-15]。

方法

收集患者的一般资料、临床表现、血清学表现、影像学资料、治疗及转归等资料。

结　　果

一般资料

5例患者均为女性，年龄为31～68岁，平均45.8岁；CTD合并乳糜性胸腹腔积液病程为1～12个月，平均5.6个月。其中，3例SLE，1例SSc，1例UCTD(表1)。3例SLE患者发现乳糜积液时SLE疾病活动指数(systemic lupus erythematosus diease activity index，SLEDAI)为5～8分，平均6.7分。5例患者均无结核及肝硬化病史，近期无外伤及剧烈活动史。

临床表现

3例SLE患者中2例合并乳糜性胸腹腔积液，表现为胸闷或腹胀；1例合并乳糜性胸腔积液，表现为胸闷。3例SLE患者中，累及血液系统(白细胞减少)者2例，累及皮肤黏膜(蝶形红斑)者1例，累及肾脏(蛋白尿)者1例。1例SSc患者累及皮肤、肺及胸腹腔表现为下肢及躯干皮肤增厚、间质性肺病及腹胀。1例UCTD患者累及血液系统及胸腹腔表现为白细胞减低、憋气及腹胀(表1)。

血清学及影像学检查

5例患者中4例血白细胞降低，计数<4×109/L；4例红细胞沉降率升高，>20 mm/1h；2例C3降低，水平<0.8 g/L；1例SSc患者血白蛋白<30 g/L。5例患者抗核抗体均阳性，3例SLE患者中2例抗双链DNA抗体阳性，1例抗核糖核蛋白抗体阳性(表1)。

5例患者均行淋巴管核素显像，4例示乳糜性腹腔积液，2例示乳糜性胸腔积液。2例示胸导管畸形(1例为UCTD，1例为SSc)。5例患者中4例行直接淋巴管造影，2例SLE示胸导管末端回流不畅，1例SLE示胸导管口梗阻，1例UCTD示胸导管纤细。

治疗及预后

5例患者中4例给予糖皮质激素，其中3例为甲泼尼龙1～1.5 mg·kg-1·d-1，病情控制后逐步减量，1例给予甲泼尼龙11 mg/d。2例联用环磷酰胺。2例患者临床症状明显缓解，2例失访；1例SSc患者乳糜积液反复，后因呼吸衰竭死亡(表1)。

讨　　论

乳糜胸、腹腔积液是由胸导管、腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或外伤致使淋巴液漏入胸膜腔、腹腔形成的。本文5例患者胸腹腔积液乳糜试验阳性和(或)甘油三酯>1.24 mmol/L、胆固醇<5.18 mmol/L，可明确为真性乳糜积液[6]。淋巴核素显像是目前常用的明确乳糜积液存在与否的无创性检查技术，同时亦能提示淋巴管病变性质、范围及渗漏部位等信息。直接淋巴管造影是明确有无乳糜漏和淋巴循环异常的金标准。本文5例患者行淋巴核素显像，提示乳糜胸腹腔积液，与其生化结果相一致。4例患者行直接淋巴管造影，2例提示胸导管末端回流不畅，1例提示胸导管出口梗阻，1例胸导管纤细，提示乳糜积液与胸导管梗阻或回流不畅相关。

表1　5例结缔组织病合并乳糜积液患者临床特点及治疗预后Table 1　Characteristics， treatment and prognosis of 5 cases of connective tissue diseases complicated with chylous effusion

H：均质型；N：核仁型；S：斑点型；U：不详

乳糜积液可分为创伤性和非创伤性，本文5例患者发病前无相关手术及外伤史，考虑为非创伤性乳糜积液。非创伤性乳糜积液病因复杂，包括肿瘤、结核及结节病等。恶性肿瘤在非创伤性乳糜胸腔积液的病因中居首位，其次为结核感染[16]。乳糜积液还可见于其他良性病变，如自身免疫性疾病等。本文5例患者结合病史可除外肿瘤、结核等原因，故考虑乳糜积液与SLE及SSc等基础疾病相关。

CTD合并乳糜积液罕见，综合本文5例及文献[1-10]共16例，除外1篇日文[9]和1篇法文[10]文献报道2例，共14例进行分析。其中男3例，女11例，中位年龄42.5岁(20～68岁)。所有14例患者均有乳糜积液，表现为胸闷、憋气和(或)腹胀。其中11例SLE患者中8例累及血液系统(白细胞或血小板减少)，6例累及肾脏(蛋白尿和/或血尿)，5例累及皮肤黏膜(蝶形红斑或盘状红斑)，2例累及胃肠道(蛋白丢失性肠病)，1例累及关节(多关节疼痛)。11例SLE患者发现乳糜积液时SLEDAI为5～16分，中位数8分。14例患者胸腹腔积液乳糜试验阳性和(或)甘油三酯>1.24 mmol/L、胆固醇<5.18 mmol/L和(或)可见乳糜微粒，明确为乳糜积液。治疗主要包括激素和免疫抑制剂(环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A)，9例患者(7例SLE)临床症状明显缓解(表2)。

CTD合并乳糜积液机制尚不清楚，可能与下述3种因素相关。(1)淋巴管受累使其狭窄或阻塞可引起乳糜积液，本文4例患者行直接淋巴管造影，2例示胸导管回流不畅，1例胸导管口梗阻，1例胸导管纤细，除外损伤等相关因素，支持CTD累及淋巴管所致乳糜积液。(2)低蛋白血症可引起肠黏膜水肿，导致肠壁淋巴管通透性增加致乳糜积液。综合文献14例患者中3例合并低蛋白血症，其中2例SLE，1例SSc，考虑乳糜积液与低蛋白血症相关。(3)血管炎性病变，如SLE病理特点为血管炎，血管炎致血管通透性增加，血液中乳糜微粒可直接进入胸腹腔。综合文献11例SLE患者发现乳糜积液时SLEDAI为5～16分，中位数8分，提示病情活动，支持血管炎参与SLE乳糜积液的发病。但具体机制仍有待深入研究。

表2　文献报道结缔组织病合并乳糜积液患者临床特点及治疗预后Table 2　Characteristics， treatment and prognosis of case reports of connective tissue diseases complicated with chylous effusion in the literature

M：男性；F：女性；M：膜型；H：均质型；N：核仁型；S：斑点型；U：不详

乳糜积液治疗包括饮食控制、病因治疗、对症支持及外科手术。综合文献14例患者中11例SLE患者发现积液时SLEDAI为5～16分，中位数8分，提示乳糜积液与病情活动相关，予激素及免疫抑制剂后7例患者症状明显缓解。1例SSc合并乳糜胸腹腔积液患者应用激素及免疫抑制剂，但乳糜积液反复，可能与SSc所致胸导管或其分支炎性损伤所致胸导管畸形相关，保守治疗无效，需外科手术干预，该患者胸导管畸形未能经外科治疗纠正，反复产生乳糜积液，最终因呼吸衰竭死亡。1例UCTD患者经激素治疗，1例pSS患者经中药治疗，症状均明显缓解。

综上，CTD可累及血液系统、关节及肾脏等多脏器系统，合并乳糜性胸腹腔积液相对罕见，但应引起重视；尤其以乳糜积液为首发表现同时合并多脏器受累、且不支持肿瘤和感染性疾病时，应考虑到CTD可能。早期诊断，积极针对基础疾病治疗。若已出现淋巴管畸形，保守治疗无效时应及时手术干预，改善患者预后，提高生存率。

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