腹内疝多排螺旋CT影像表现分析

杨斌 陈文辉 俞一歆 张筱凤 贾忠

●检测诊断

腹内疝多排螺旋CT影像表现分析

杨斌 陈文辉 俞一歆 张筱凤 贾忠

腹内疝是指腹腔内脏器（主要是小肠）经腹膜或系膜的裂隙或缺损突入腹腔的另一间隙[1-2]，属于临床少见病，但易引起肠管缺血、坏死，甚至导致患者死亡。近年来，腹内疝的报道呈增多趋势，尤其是接受肝移植和胃旁路手术后的腹内疝报道较多[3-4]。目前，腹内疝的术前诊断依旧是临床难点。本文回顾性分析18例腹内疝患者的多排螺旋CT影像资料，探讨其MDCT影像特征，以期为临床术前诊断提供帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2006-2011年我院收治并经手术确诊的腹内疝患者18例，男7例，女11例，年龄23～84岁，平均57.3岁。临床症状：腹部胀痛13例，绞痛5例，呕吐15例，呕血1例，便血2例；体征：腹部压痛16例，反跳痛5例，右中、下腹触及包块各1例。病史：1年前行右半结肠切除术、盲肠切除术、胃旁路手术（Roux-en-Y）各1例，3年前腹腔镜子宫肌瘤摘除术1例，1周前行剖腹产术1例，10d前因中期妊娠宫内死胎行宫内死胎清除术1例。病程：3d～20年，平均2.83年。实验室检查：血白细胞和中性粒细胞升高9例，血红蛋白降低4例，血肌酐和尿素氮升高2例，大便隐血试验阳性4例。腹部立位X线平片示腹部肠腔扩张伴气液平面15例。

1.2 方法

1.2.1 多排螺旋CT检查 全腹部（包括盆腔）CT检查14例，上腹部CT检查4例。扫描设备为GE 16 Light speed CT，准直器宽度16×1.25mm，螺距：1.375∶1，进床速度27.5mm/360°，球管旋转速度360°/0.5s，120kV，320mA，视野（FOV）220～250mm，重建层厚1.25mm。先行平扫，后经肘前静脉团注优维显对比剂（370mgI/ml）100～120ml，对比剂流率3ml/s，于对比剂注射开始后25、60s分别行动脉期、门脉期扫描。其中3例患者在术前曾有1～3次的腹部CT检查。

1.2.2 多排螺旋CT图像分析 由2位具有15年以上腹部影像工作经验的放射科医生共同对所有患者的CT图像与手术结果进行对照分析：（1）肠管异位分布及其占位效应；（2）肠梗阻及其肠壁、系膜缺血征象；（3）梗阻肠袢、系膜与邻近肠管、系膜的的走行关系；（4）腹盆腔术后肠管结构、系膜、韧带的改变与腹内疝的关系；（5）对一次CT检查中不同期相的CT图像，以及多次腹部CT检查的图像进行比较，分析肠管异位分布的动态变化。

2 结果

2.1 手术结果 左侧十二指肠旁疝6例，右侧十二指肠旁疝1例，横结肠系膜疝2例，小肠系膜疝3例，盲肠旁疝1例，网膜疝2例，小网膜囊疝1例，右侧子宫阔韧带疝2例。其中2例（左侧十二指肠旁疝、横结肠系膜疝各1例）疝入段肠袢坏死、穿孔，伴肠腔积血、腹腔大量积液，11例患者（小肠系膜疝3例，十二指肠旁疝、横结肠系膜疝和子宫阔韧带疝各2例，盲肠旁疝、网膜疝各1例）疝入段肠壁、系膜不同程度缺血、水肿，5例患者（左侧十二指肠旁疝3例、网膜疝和小网膜囊疝各1例）疝入段肠管扩张，但无明显肠缺血征象。1例疝入段小肠系膜可见一富血供肿块（病理确诊为间质瘤）伴出血。1例十二指肠全程位于脊柱右侧，屈式韧带缺如。

2.2 主要CT表现 （1）16例可见异位聚集小肠袢的占位征象（图1-2）,其中6例小肠在胃与胰腺间聚集成团；（2）肠梗阻15例，其中6例可见移行段或“鸟嘴征”（图3）；（3）13例可见肠系膜血管瘀血、聚集或牵拉征象（图3）；（4）5例可见肠管或系膜血管的交叉征象（图3、图4a）；（5）4例可见异位聚集小肠袢的前方无网膜覆盖（图4b）；（6）4例可见异位分布小肠袢的动态变化（图5）。其它表现：腹腔、系膜积液11例，小肠系膜肿块1例，肠腔内积血2例，肠壁和系膜积气1例，十二指肠未跨越脊柱，其全程位于脊柱右侧（图2b）。不同类型腹内疝多排螺旋CT表现的分布详见表1。

3 讨论

腹内疝可以是先天性的，也可以继发于腹部手术、创伤、炎症等。根据疝口部位，可将腹内疝分为十二指肠旁疝、盲肠旁疝、网膜孔疝、肠系膜疝、吻合口后方疝等类型。其中最常见的是左侧十二指肠旁疝[1-5]。近年的文献显示，成人肠系膜疝的发生率有增高趋势，且与腹部手术、创伤，特别是胃旁路手术的较多应用有关[2-3]。本组各型腹内疝的构成与前述研究基本一致。本组中6例为左侧十二指肠旁疝，5例为肠系膜疝。其中3例肠系膜疝患者有胃肠道手术史，1例小肠系膜疝患者，同时存在小肠系膜间质瘤，其疝口的形成可能与间质瘤对系膜的重力作用有关。

图1 右侧十二指肠旁疝患者CT表现[a:右侧中腹部聚集成团的小肠袢，伴升结肠（长箭头）受压外移，疝囊前方可见右结肠动脉（短箭头）；b：右侧中腹部聚集成团的小肠袢，被覆的明确疝囊（长箭头），十二指肠（短箭头）位于脊柱右侧]

图4 网膜疝患者CT表现[a：疝口处可见系膜血管（短箭头）聚集征象，并和横结肠（长箭头）交叉征象；b：肝胃间隙可见聚集、扩张的肠袢（短箭头），胃左动脉（长箭头）位于聚集肠袢后方]

图5 小网膜囊疝患者CT表现 [a：CT平扫示肝胃间隙内见胃左动脉（长箭头），无肠袢；b：门脉期示肝胃间隙内扩张、积气的小肠袢（长箭头），胃左动脉（短箭头）受压前移]

表1 不同类型腹内疝多排螺旋CT表现的分布（阳性例数/总例数）

图2 小肠系膜疝患者CT表现 [中腹部聚集成团的小肠，伴肠梗阻、肠壁水肿，邻近小肠受压变窄（短箭头），系膜血管牵拉变直（长箭头）]

图3 胃旁路术后结肠系膜疝患者CT表现[疝口处可见小肠鸟嘴征（短箭头）和横结肠（长箭头）肠管交叉征象]

腹内疝的临床症状无特异性，可无症状，或表现为间歇性腹胀、腹痛、恶心、呕吐等[5]。患者症状的严重程度与腹内疝的类型、持续时间及其肠管的血供情况关系密切[1,6]。本组患者临床症状较重，原因系均为手术治疗患者。其中2例左侧十二指肠旁疝患者疝入段肠管缺血明显，可能与其妊娠期腹腔内压力较高，且因妇科手术后继发肠麻痹进一步加重了腹腔内高压，导致较多肠管的持续疝入。本组患者MDCT图像与既往报道基本一致[1-5,7-8]，但发现2个特异性CT征象，即肠管或系膜血管交叉征、胃左动脉移位征，可能有助于腹内疝的诊断。异位聚集小肠袢的占位效应是各型腹内疝最重要的CT征象[1-5,7]。根据邻近脏器（如胃、胰腺、结肠、子宫、直肠、系膜或网膜血管等）的移位征象有助于显示异位肠袢的占位效应，本组中16例患者即有此征象。

胃与胰腺间小肠聚集呈团，邻近胃后壁、胰腺、十二指肠空肠曲或横结肠受压向四周移位，并伴有肠系膜下静脉近段受压前移，或左结肠静脉升支受压向左外方移位，是左侧十二指肠旁疝的特征性CT表现[1-2,5]。本组6例左侧十二指肠旁疝患者均具有典型CT征象。左侧十二指肠旁疝需与小网膜囊疝鉴别[1-2,7,9]，两者的疝囊均位于胃胰间隙。但小网膜囊是个不规则间隙，右侧延伸至肝胃间隙，因此小网膜囊疝的疝入段肠管可突入胃体或窦部前方。本组1例经横结肠系膜缺损的小网膜囊疝患者，左侧十二指肠旁疝的疝囊内肠管仅见于胃后方[1,9]。另外，当小网膜囊疝突入胃体、窦部前方时，尚需与网膜疝鉴别[2,10]。本文结果显示，胃左动脉移位对小网膜囊疝和网膜疝的鉴别具有特异性。本组1例经横结肠下方大网膜缺损突入肝胃间隙的网膜疝，可见胃左动脉位于疝入段肠管的后方，疝入肠管的前方无网膜覆盖[2,10]。而本组中1例小网膜囊疝患者CT显示胃左动脉走行于疝囊的前上方，这是因为胃左动脉是肝胃韧带（小网膜的重要组成部分）的影像解剖标志，当肠管疝入小网膜囊并突入胃体或窦部前方时，胃左动脉必然被推压向前上方移位；而当肠管经大网膜缺口疝入胃小弯前方（即网膜疝）时，由于疝入的肠管位于小网膜的前方，必然会压迫小网膜后移，即出现胃左动脉的向后移位征象。右侧十二指肠旁疝多见于肠旋转不良患者，其十二指肠不跨越脊柱，聚集的小肠袢位于右中腹部，常可见明确的疝囊，右结肠静脉走行于集聚的肠袢前方，是其疝囊的标志，同时可见升结肠的受压外移征象[1-2,5-6]。结肠系膜疝、网膜疝、盲肠旁疝常可见邻近结肠或盲肠受压向中心移位，异位集聚的小肠袢表面多无网膜覆盖征象[1-5,7]。子宫阔韧带疝的疝入肠管位于子宫直肠陷窝，常可见子宫、直肠受压移位[2]。但在小肠系膜疝中，由于邻近小肠的游离度较大，缺乏位置相对恒定的脏器作对照，特别是当疝入肠袢较短时，占位征象较难识别。

小肠梗阻是腹内疝最常见的CT征象，不仅见于疝入段肠管，也常见于其疝外的近端肠管。疝外的梗阻肠袢走行较分散，而疝入段梗阻肠袢多聚集成团。仔细追踪梗阻肠袢的走行，多可见疝内、外肠袢间的移行段或“鸟嘴征”[6-7]，本组6例（肠系膜疝2例，子宫阔韧带疝2例，右侧十二指肠旁疝、盲肠旁疝各1例）患者小肠梗阻。但肠梗阻的移行段和“鸟嘴征”也常见于肠扭转，对腹内疝的诊断并无特异性[7,10]。肠系膜血管的充血、聚集或牵拉征象是腹内疝的常见CT征象[1-4,7]，本组中13例患者有此征象。这是由于疝口对肠系膜血管的压迫，可导致疝入段肠系膜充血、聚集或牵拉征象，而疝外肠管缺血相对少见。但此征象也常见于肠扭转，并非腹内疝的特异性征象。然而肠系膜疝常可继发疝入段小肠扭转[3-4]。因此，当发现肠系膜血管的充血、聚集或牵拉征象时，需要考虑腹内疝的可能。

本组5例患者可见肠管或系膜血管的交叉征象。与其术中所见对比，5例患者肠管或系膜血管的交叉位置均与疝口相符。此征象与肠系膜血管聚集、牵拉征象类似[4,7]。但本文结果显示，虽然肠管或系膜血管的交叉征象较少见，但较肠系膜血管聚集、牵拉征象更能准确提示疝口的位置，特别是对结肠系膜疝和网膜疝可能更具有特异性，本组中4例（结肠系膜疝、网膜疝各2例）患者即是如此。这可能是因为小肠走行多迂曲，而结肠走行相对较固定。因此结肠系膜疝和网膜疝的疝口处肠管、系膜血管的交叉征象较易被显示有关。当然，由于本组样本量较小，肠管或系膜血管的交叉征象对于腹内疝的诊断价值，还需要在今后的大样本研究中进行验证。

由于小肠走行较复杂，而且腹内疝具有可逆性，在体位变化时腹内疝可能会自行缓解。因此，腹内疝的临床和影像诊断非常困难，在患者有症状时进行CT检查对腹内疝的诊断更有意义[1,5]。本组中10例患者病程长达6个月～20年。其中3例患者曾行多次上腹部CT检查，对照其多次CT图像，可见小肠分布位置的动态变化征象。1例小网膜囊疝患者在同次CT检查的不同期相中，也可见胃胰间隙内聚集肠袢的位置变化。因此，重视对腹腔内肠管分布位置变化的分析有助于及时发现腹内疝。

综上所述，熟悉腹内脏器与肠管的位置关系，特别是腹腔内各间隙的影像解剖，是诊断腹内疝的基础。综合分析异位肠袢的占位征象，肠梗阻、系膜血管的形态，及其与邻近肠管或系膜血管间的走行关系，是正确诊断腹内疝的关键。重视异位分布肠管的动态变化征象，对腹内疝的早期诊断具有重要意义。

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2012-08-14）

（本文编辑：欧阳卿）

310006 杭州市第一人民医院放射科