慢性肾小球肾炎患者脉搏波传导速度和动脉顺应性的变化及影响因素研究

毕海燕，钟 玲

在中国及发展中国家，慢性肾炎是引起终末期肾病的主要疾病。一方面患者肾功能发生慢性进行性的不可逆的下降，另外一方面，产生的心血管系统并发症已成为患者死亡的第一位原因。大动脉僵硬程度与冠状动脉粥样硬化程度以及心血管疾病的死亡率直接相关[1]。慢性肾小球肾炎患者与同龄的单纯高血压患者相比，动脉僵硬度更高，校正的全因和心血管死亡率更高[2]。本研究旨在探讨慢性肾小球肾炎患者脉搏波传导速度(PWV)、大动脉顺应性指数(C1)、小动脉顺应性指数(C2)的变化及其相关影响因素，以期对预防和治疗这类心血管事件有所帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年3月—2012年3月于重庆医科大学附属第二医院住院的原发性肾小球肾炎患者90例，其中男41例，女49例；年龄(49.4±14.1)岁。排除标准：入选前1个月发生急性心脑血管事件、创伤、手术、严重感染、严重肝功能异常、精神异常、恶性肿瘤、外周血管动脉血栓性疾病、糖尿病、痛风。根据肾小球滤过率(eGFR)水平，将90例原发性肾小球肾炎患者分为病变早中期组〔eGFR≥30 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕39例和病变晚期组〔eGFR<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕51例，另选取年龄、性别匹配的健康成年人72例作为对照组，所有受试者对检查项目知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般项目检查 记录受试者性别、年龄，测量身高、体质量，计算体质指数(BMI)。禁食8 h以上，次晨抽取静脉血检测血肌酐(Scr)、血尿酸(SUA)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)。收集受试者24 h尿液，记录尿总量，将尿液搅匀，留50～100 ml尿样本送检测定24 h尿蛋白定量。仪器采用日立7600-020全自动生化分析仪。采用改良MDRD公式计算患者的eGFR。采用24 h动态血压监测分析仪(ES-H531，泰尔茂，东京，日本)监测受试者血压〔日间收缩压(d-SBP)、日间舒张压(d-DBP)，夜间收缩压(n-SBP)、夜间舒张压(n-DBP)，24 h收缩压(24 h-SBP)，24 h舒张压(24 h-DBP)〕，起止时间为10∶00～次日10∶00，检测间隔时间为30 min，数据丢失超过4次，则视为无效数据。

1.2.2 动脉硬化功能指标测定 采用宇峰科技公司YF/XGYD-2000A动脉硬化测量仪。患者安静休息5 min，取仰卧位，双手置于身体两侧。将袖带缚于上臂及下肢踝部，使上臂袖带气囊标志处对准肱动脉，袖带的下缘距离肘窝横纹2～3 cm，下肢袖带气囊标志处置于下肢内侧，袖带下缘距离内踝l～2 cm，再将一袖带缚于左手手腕部，采用上肢肱动脉、桡动脉，下肢脚踝胫后动脉五点卧姿测量，气泵自动加压，仪器自动分析，打印输出PWV、C1、C2值。

2 结果

2.1 一般资料比较 与对照组相比，病变早中期组、晚期组的eGFR均降低，LDL、TC、TG、UA、Scr、尿蛋白定量、各个阶段动态血压值均升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；与早中期组相比，晚期组的eGFR降低，Scr、SUA、各个动态血压值升高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 动脉硬化指标比较 与对照组相比，病变早中期组和晚期组PWV增快，且晚期组快于早期组，差异均有统计学意义(P<0.05)；病变早中期组和晚期组的C1、C2都较对照组降低，且晚期组低于早中期组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 动脉硬化指标与临床生化指标相关性分析 结果显示，PWV与eGFR呈负相关，与动态血压各个值、SUA、TC、Scr呈正相关；C1与eGFR呈正相关，与LDL、SUA、动态血压各个值呈负相关；C2与eGFR呈正相关，与SUA、Scr、动态血压各个值呈负相关；尿蛋白、HDL、TG、BMI与3个动脉硬化指标均无相关性(见表3)。

2.4 动脉硬化指标的多元线性回归分析 将与PWV、C1、C2有线性关系的参数进行向后逐步多元线性回归分析，其中因为Scr、SUA是随eGFR变化，故不将此两个指标纳入回归。PWV的主要影响因素是eGFR(β=-0.404，P=0.024)和n-DBP(β=0.211，P=0.001)，C1的主要影响因素是d-SBP(β=-0.052，P=0.049)、d-DBP(β=-0.199，P=0.043)、n-DBP(β=-0.283，P=0.002)，C2的主要影响因素是eGFR(β=0.031，P=0.034)、n-SBP(β=-0.007，P=0.037)、n-DBP(β=-0.087，P=0.000)、24 h-DBP(β=-0.084，P=0.001)。

表2 对照组和病变早中期组、晚期组动脉硬化指标比较

Table2 Comparison of the atherogenic indexes in lesions early and middle group，advanced group and the control group

组别PWV(m/s)C1(ml/mmHg×10)C2(ml/mmHg×10)对照组13.54±1.77 12.60±2.95 5(3～12)▲ 早中期组15.88±2.94* 10.08±0.53* 4(3～7)*▲晚期组20.09±2.94*△ 8.17±1.82*△ 2.94±0.64*△

注：PWV=脉搏波传导速度；与对照组比较，*P<0.05；与早中期组比较，△P<0.05；▲表示偏态分布

表3 动脉硬化指标与临床生化指标相关性分析

Table3 Analysis of the correlation between atherogenic indexes and clinical biochemical indicators

临床生化指标动脉硬化指标PWVr值 P值 C1r值 P值 C2r值 P值eGFR-0.678 0.000 0.445 0.012 0.566 0.001HDL 0.477 0.007-0.333 0.067-0.578 0.001LDL 0.014 0.942-0.086 0.646 0.012 0.948TC 0.328 0.072-0.394 0.028-0.194 0.296TG 0.362 0.045-0.320 0.079-0.144 0.439SUA 0.100 0.593-0.320 0.079-0.157 0.399Scr 0.490 0.005-0.444 0.012-0.610 0.000Proteinuria 0.266 0.148-0.206 0.266-0.154 0.408d-SBP 0.617 0.000-0.596 0.000-0.488 0.005n-SBP 0.637 0.000-0.617 0.000-0.524 0.00224h-SBP 0.681 0.000-0.607 0.000-0.460 0.000d-DBP 0.753 0.000-0.699 0.000-0.609 0.000n-DBP 0.631 0.000-0.610 0.000-0.509 0.00324h-DBP 0.727 0.000-0.662 0.000-0.540 0.002BMI 0.085 0.651-0.054 0.655-0.143 0.442

表1 对照组和病变早中期组、晚期组一般资料比较

注：eGFR=肾小球滤过率，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，SUA=血尿酸，Scr=血肌酐，d-SBP=日间收缩压，n-SBP=夜间收缩压，24 h-SBP=24 h收缩压，d-DBP=日间舒张压，n-DBP=夜间舒张压，24 h-DBP=24 h舒张压；与对照组比较，*P<0.05；与早中期组比较，△P<0.05

3 讨论

慢性肾脏病(CKD)患者血管硬化发生时间早，早期可无任何相应的临床表现[3]。能早期发现与检测血管硬化，有利于预防CKD患者的心血管并发症。PWV是评估外周动脉硬化程度的常用指标，指当心脏收缩、血液被挤压时脉搏波从心脏传递到终端动脉的速度，其大小可以反映动脉壁硬度。Chen等[4]发现PWV可预测CKD患者肾功能下降、步入血液透析的速度，与死亡率有关。C1是大动脉顺应性指数，其数值下降提示大动脉弹性减退，顺应性下降，是预测心血管疾病发生和死亡的有价值的指标。C2是小动脉顺应性指数，为反映内皮功能损害的早期指标，C1、C2在CKD患者中的应用尚很少。

本研究显示，慢性肾小球肾炎患者的动脉硬化程度高于对照组，并且随着病情进展，PWV升高，C1、C2降低。导致动脉硬化发生发展的危险因素复杂，Sengstock等[5]发现在CKD患者中，PWV与SBP、糖尿病、BMI、年龄、eGFR等因素有关，并且eGFR是其独立预测因子。Chen等[6]发现在普通人群中顺应性指数与PWV、收缩压、舒张压等多种因素相关。本研究发现，PWV与eGFR呈负相关，与各个动态血压值、SUA、TC、Scr呈正相关，C1与eGFR呈正相关，与LDL、SUA、各个动态血压值呈负相关，C2与eGFR呈正相关，与SUA、Scr、各个动态血压值呈负相关；PWV的主要影响因素是eGFR、n-DBP，C1的主要影响因素是d-SBP、d-DBP、n-DBP，C2的主要影响因素是eGFR、n-SBP、n-DBP、24 h-DBP。

本研究中TG、TC、HDL、LDL 4个血脂代谢的指标中，TC、LDL与PWV及C1有相关性，提示TC、LDL在动脉硬化形成过程中的作用较大。LDL胆固醇在动脉管壁内皮下沉积，促进血管平滑肌细胞增生、钙化，促进粥样斑块形成。高血压是慢性肾炎的一种主要临床表现，收缩压、舒张压与动脉硬化均有相关性，尤其是夜间血压，其同时是PWV、C1、C2的主要影响因素。高血压使血管内皮功能紊乱，动脉弹力层受到牵拉，弹性纤维受损、弹性减退发生断裂。夜间血压持续在高水平，高血压负荷更长时间的作用于心血管系统，血管壁结构发生重塑继而增厚[7]；激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，血管紧张素Ⅱ通过促进细胞增殖及炎症反应[8-10]，另外，使内皮系统功能紊乱，夜间高血压患者体内纤溶酶原激活物抑制剂、细胞间黏附分子等因子较血压节律正常患者显著升高[11]。eGFR与C1、C2呈正相关，与PWV呈负相关，是PWV、C2的主要影响因素之一，肾小球滤过率下降，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤血管；另外，肾功能下降患者体内普遍存在炎症反应、毒素堆积，损伤血管内皮，刺激炎症、氧化应激反应，促进平滑肌细胞增殖，促进动脉硬化[12-13]。本研究未发现BMI与PWV和动脉顺应性有关，这与许多研究结果不符，原因可能是：(1)样本量不够大；(2)多个因素间相互影响；(3)存在不可避免的测量误差。

综上，慢性肾小球肾炎患者随着病情进展，动脉硬化程度增高，多种传统、非传统致动脉硬化的危险因素并存，共同促进动脉硬化的发生发展，这就需要临床诊疗过程中全面观察检测患者的各项相关指标，尤其是血脂、eGFR及血压，预防和早期发现动脉硬化，以减少心血管疾病的发生。

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