肾动脉狭窄性高血压的临床特点及经皮肾动脉介入治疗的效果分析

周 妍，郭航远，池菊芳，彭 放

肾动脉狭窄是继发性高血压及终末期肾病的原因之一。肾动脉狭窄导致的高血压约占所有高血压的2%[1]。肾动脉狭窄性高血压的临床特点和治疗方法各异。本研究通过对肾动脉狭窄性高血压的临床特点和介入治疗效果进行分析，以期为今后的临床工作提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年3月—2012年11月在我院确诊的肾动脉狭窄性高血压患者10例为研究对象，其中男6例，女4例；年龄18～65岁，平均(48.0±15.4)岁。患者入院后均行心电图、肾素-血管紧张素-醛固酮立卧位试验、心脏彩超、胸片、腹部B超、肿瘤全套、生化全套、血常规及凝血谱、肾动脉彩超、肾上腺CT、肾动脉CT造影检查。

1.2 方法 对10例肾动脉狭窄性高血压患者的临床特点和介入治疗的效果进行总结。

2 结果

2.1 临床特点 本组10例患者中动脉粥样硬化6例，纤维肌性发育不良3例，大动脉炎1例。10例患者均伴有高血压，其中顽固性高血压8例，急进性高血压2例。且降压药物均不能将血压控制在参考范围内。其中2例伴有肾功能不全，2例伴有冠心病，7例有阵发性头痛。伴有冠心病的患者有活动后胸闷表现。

2.2 肾动脉造影结果 10例患者肾动脉造影结果显示：6例动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者中4例双侧肾动脉狭窄，狭窄部位位于左、右肾动脉开口处或近段，狭窄程度80%～90%；1例患者为右肾动脉狭窄，狭窄程度为75%,1例患者为左侧肾动脉，位于肾动脉近段，狭窄程度为80%(见图1)，狭窄处肾动脉支架置入后肾动脉狭窄改善(见图2)。3例肌纤维发育不良性肾动脉狭窄者均为单侧肾动脉病变，均为右侧，位于肾动脉远段，狭窄程度为80%；1例大动脉炎性肾动脉狭窄患者为双侧肾动脉病变，位于肾动脉近段，狭窄程度为85%。10例患者均于狭窄病变处行支架植入治疗。术后服用氯吡格雷75 mg/d，共3个月；阿司匹林肠溶片0.1 g/d，共1年。

2.3 患者术后血压情况 10例患者中4例(3例纤维肌发育不良性、1例大动脉炎)术后1周内血压恢复正常(血压<140/90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa),停用降压药物。其余6例术后1周内有2例所用降压药物与术前相同，收缩压下降30 mm Hg或舒张压下降20 mm Hg；4例降压药物由原来3种降至1种，且血压控制在正常范围内。

2.4 患者肾功能及肾素、血管紧张素情况 2例术前合并肾功能不全的患者中术后1周血肌酐水平明显改善，分别由210.3 μmol/l降至147.3 μmol/l,186.7 μmol/l降至119,7 μmol/l。10例患者的平均肾素水平为(1.70±0.89)μg/L,较参考值(0.05～0.79μg/L)明显增高，平均血管紧张素II水平为(139.1±73.6)ng/L较参考值(28.2～52.2 ng/L)明显增高，术后1周复查均显著降低，分别降至(0.7±0.3)μg/L、(50.9±16.8)ng/L。

2.5 并发症情况 患者术后肾功能无恶化。1例患者术后穿刺处血肿，延长加压包扎后好转。1例患者术后3个月时有黑便，便常规隐血(++)，停用阿司匹林后好转，复查便常规为阴性。1例患者术后6个月时因心绞痛发作经冠状动脉造影后行冠状动脉支架治疗。

图1 左肾动脉狭窄80%

图2 肾动脉支架植入后显像

3 讨论

肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。肾动脉狭窄引起肾脏的血流减少，可激活肾素-血管紧张素系统，导致血压升高。进行性的肾动脉狭窄可能导致肾脏缺血，引起肾实质破坏和肾功能降低等肾结构和功能的改变，最终导致肾功能衰竭。肾动脉狭窄的常见原因有：(1)动脉粥样硬化。这类原因最常见。随着继发性高血压筛检的推广和肾动脉造影的普及，这类患者逐渐增多，常见于老年男性患者，病变多位于肾动脉起始部，在动脉内膜内形成大小、长短不一的粥样斑块，偏心性多见，是全身性血管病变的局限表现。(2)纤维肌发育不良。除损害肾动脉外，髂动脉、肠系膜动脉和头臂动脉也有发生，常见于青年人，女性多于男性，动脉损害主要发生在中、远1/3端，常延及分支呈多发性和串珠样改变。(3)大动脉炎。主要侵犯主动脉及其大分支，造成血管狭窄或闭塞，少见扩张。多为青年女性，近90%病例在30岁以下。大动脉炎侵犯肾动脉者约占60%以上，87%病变侵犯肾动脉起始部和近心端，肾动脉多向心性局限狭窄[2]。本研究10例患者中动脉粥样硬化6例，纤维肌发育不良3例，大动脉炎1例。

肾动脉狭窄性高血压有以下临床特征：(1)多合并顽固性高血压。本研究有8例患者合并顽固性高血压，常规降压治疗效果欠佳。肾动脉狭窄≥70%时可引起肾血流灌注损害、肾小球率过滤下降，导致水钠潴留，细胞外液容量增加，引起高血压和肾衰竭的临床特征[3]。肾动脉狭窄性高血压往往联用多种降压药物也难以控制，病情进展快，影响患者生活质量[4]。(2)纤维肌发育不良引起的多累及单侧，且多为右侧。本组有3例此类患者。Slovut等[5]研究也证实，纤维肌发育不良一般累及肾动脉中、远端2/3及其分支，右侧多于左侧，约35%为双侧病变，血管造影可形成特征性的“串珠样”改变。(3)动脉粥样硬化性及大动脉炎肾动脉狭窄多累及双侧肾动脉，病变多位于肾动脉开口处及近端。本研究中6例动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者中4例双侧肾动脉狭窄，狭窄部位位于左、右肾动脉开口处或近段，狭窄程度80%～90%； 1例大动脉炎性肾动脉狭窄患者为双侧肾动脉病变，位于肾动脉近段，狭窄85%。国内有文献报道，动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄一般位于肾动脉开口位置，常与腹主动脉壁的斑块相连，由于血管弹性回缩较为严重，因而采用肾动脉支架术治疗具有良好的即刻效果，再狭窄率较低[6]。(4)纤维肌发育不良及大动脉炎肾动脉狭窄行肾动脉支架置入术(PTRAS)治疗后，血压多恢复正常，基本无需继续服用降压药物。而动脉粥样硬化性肾动脉狭窄虽然行PTRAS后血压明显改善，但仍有部分患者需继续服用降压药物。本研究中4例患者(3例纤维肌发育不良、1例大动脉炎)术后1周内血压恢复正常,停用降压药物。动脉粥样硬化引起的缺血性肾病是缓慢发生的，即便血肌酐水平正常，也多存在肾小动脉硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化等不可逆的病理改变。肾动脉局部血运重建并不能改变肾小动脉广泛硬化。此外导致肾动脉粥样硬化的因素，如糖尿病、吸烟本身可独立于肾动脉狭窄而造成肾小管损伤、肾实质及肾功能损害。而大动脉炎和纤维肌发育不良引起的肾动脉狭窄主要累及的为肾动脉主干，对发挥主要作用的肾单位影响较小。部分患者在术后数月血压逐渐恢复正常，考虑长期高血压已对患者的动脉系统造成较为严重的损害，如动脉内膜及平滑肌增生增厚甚至硬化等，这些病理改变很难在短时间内完全恢复正常，甚至是不可逆的。(5)多合并肾素及血管紧张素II水平升高，并且随着肾动脉狭窄的改善有明显降低。肾动脉狭窄后肾素及血管紧张素水平升高。考虑这也是肾动脉狭窄性高血压比较顽固的原因。

肾动脉狭窄性高血压多合并较为顽固的高血压。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄较常见，本组研究中10例患者均行PTRAS治疗，术后血压及肾素、肾功能、血管紧张素II明显改善。纤维肌性发育不良及大动脉炎的血压改善效果更加明显。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者多为双侧肾动脉受累，病变多位于肾动脉近端；纤维肌性发育不良及大动脉炎多为单侧，且右侧多见，病变多位于肾动脉远端。药物治疗对于肾动脉严重狭窄或闭塞患者无明显疗效，中长期随访预后不良[7]。因此PTRAS是治疗肾动脉狭窄性高血压的有效方法。

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