客家人群胃食管反流病的发病情况调查

魏晶晶，庄则豪，庄嘉元，唐杜鹏，曾以琳，王承党

胃食管反流病(GERD)是一种目前发病率迅速上升的疾病，但仍缺乏公认的诊断金标准。无论是内镜、pH值监测或阻抗监测，当前可供应用的GERD客观检查手段均缺乏足够的特异度及敏感度，因此，GERD的诊断在很大程度上仍是以症状为基础，而GERD问卷的作用就显得极为重要。国内外文献报道，经过信效度检验的GERD问卷有14种以上，但由于不同语言对GERD症状的描述存在差异，使得翻译使用其他语种问卷的过程中可能存在理解上的误差。反流症状中文问卷(Chinese GerdQ,CGQ)[1]是目前惟一基于中文的GERD问卷，由香港大学学者在持广东方言为主的香港地区人群中研究开发。由于中国幅员广大，不同地域使用的方言存在很大差别，仅在福建1省，就存在语言现象差异极大的闽中、闽南、闽北、闽东、莆仙和客家6类方言，彼此间几乎无法直接对话。CGQ在中国非广东方言地区的适用情况如何，相关调查较少。

客家人群是具有显著特征的汉族分支族群之一，在闽西地区，使用客家方言的客家人群喜聚族而居，形成了独特的土楼文化及饮食习惯。目前，该地区的GERD发病情况相关数据较少。本研究选择CGQ与国际流行的周食管反流病问卷(GerdQ)[2]中文翻译版本对具有300年历史的永定土楼——承启楼中的客家人群进行问卷调查，对比不同问卷对客家人群GERD的发现情况。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2010年7月对福建永定高头乡高北村具备典型客家土楼结构和族群特征的承启楼客家居民进行问卷调查。居民纳入标准：(1)年龄≥18岁，男女不限；(2)以客家方言为主要日常交流语言，居住时间≥5年；(3)小学以上文化水平，可独立阅读并理解或在工作人员指导下理解问卷内容者。

根据GERD流行病学调查，福建省人群GERD发病率为8.76%[3]，取等效标准为15%，把握度90%，本研究的样本量应超过122例。

1.3 调查内容和方法

1.3.1 调查内容 被调查者同时填写CGQ(香港大学玛丽医院B.C.Y.Wong教授设计)及中文版GerdQ(原文为英文)，两问卷调查的先后顺序以随机数字表确定。按症状有无及程度轻重自行评分，对两种问卷阳性率进行统计学分析。以原文为中文并经过信效度分析的CGQ评分为标准，计算GerdQ的灵敏度、特异度及约登指数等指标。由研究人员记录居民分别完成问卷的应答时间。

1.3.2 调查方法 采用面对面函询法，由经过统一培训的消化内科医师及研究生、高年级医学本科生共14人，2人一组入户调查。调查过程中使用统一指导语并对问卷进行相应的解释，以提高应答率及调查质量。各组CGQ和GerdQ的发放顺序采用随机数字表事先确定，问卷当场发放当场收回。

1.4 症状评分标准及诊断标准

1.4.1 症状评分标准 记录CGQ的严重程度及密集程度，严重程度按“从来没有”、“轻微不适”、“明显不适”、“影响日常生活”及“需休息”分别记为1～5分；密集程度按“过去1年没有发生”、“几个月发生1次”、“每月至少发生1次”、“每周至少发生1次”及“每天至少发生1次”分别记为1～5分，总得分为两部分的总和。GerdQ评分则包括阳性症状、阴性症状和阳性影响3方面，3部分总和为总得分。

1.4.2 诊断标准 CGQ总得分≥12分、GerdQ总得分≥8分判为阳性。

2 结果

2.1 一般情况 共发放CGQ及GerdQ问卷208份并全部回收。有效问卷203份，应答率为97.6%。其中男104例，占51.2%；女99例，占48.8%；男∶女为1.05∶1。年龄18～82岁，中位年龄45岁。

2.2 不同性别阳性情况 CGQ阳性25例，阳性率为12.3%；GerdQ阳性10例，阳性率为4.9%。两种问卷阳性率比较，差异有统计学意义(χ2=7.035，P=0.008)。CGQ及GerdQ阳性率在男性分别为13.5%(14/104)和8.7%(9/104)，女性分别为11.1%(11/99)和1.0%(1/99)。不同性别CGQ阳性率比较差异无统计学意义(χ2=0.259，P=0.610)；男性GerdQ阳性率高于女性，差异有统计学意义(P=0.019)。

2.3 不同年龄阳性情况 不同年龄组CGQ及GerdQ阳性率比较，差异均无统计学意义(CGQ：χ2=4.101，P=0.535；GerdQ：χ2=2.813，P=0.729，见表1)。

表1 不同年龄组CGQ及GerdQ阳性率比较(例)

Table1 Comparison of the positive rate of CGQ and GerdQ in different age groups

年龄(岁)例数CGQ阳性GerdQ阳性18～110020～292030～355240～438350～283260～5773合计2032510

注：CGQ=反流症状中文问卷，GerdQ=胃食管反流病问卷

2.4 问卷应答时间 被调查者完成CGQ和GerdQ的应答时间分别为(3.2±0.8)min、(5.4±0.6)min，两组比较差异有统计学意义(t=10.215，P<0.05)。

2.5 GerdQ筛查GERD的评价指标 以CGQ为标准，GerdQ筛查GERD的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、总符合率、约登指数、阳性似然比、阴性似然比分别为40.0%、97.8%、71.4%、92.1%、90.6%、0.378、18.2和0.6(见表2)。

2.6 GerdQ筛查GERD的ROC曲线 ROC曲线下面积为0.701，95%CI为(0.572，0.829)，P=0.001(见图1)。

表2 CGQ与GerdQ检出GERD阳性的比较(例)

Table2 Comparison of GERD symptom positive proportion surveyed by CGQ and GerdQ

GerdQCGQ阳性 阴性合计阳性10414阴性15174189合计25178203

图1 GerdQ筛查GERD的ROC曲线

3 讨论

GERD在西方国家很常见，患病率为10%～20%[4]，亚洲国家患病率相对较低，约5%[5]，但在全球范围内GERD的发病率呈现明显的上升趋势[6]。越来越多亚洲发展中国家接受并转向高脂、高蛋白等西方生活方式可能是其在亚洲发病率上升的原因之一[7]。

近期一项采用反流诊断问卷(RDQ)进行的福建省人群GERD患病率调查显示，GERD患病率为8.76%[3]，介于本研究两种问卷检出GERD的阳性率之间(12.3%和4.9%)。本调查中两种问卷显示的高北村客家地区GERD患病率有所不同，这与抽样人群样本量较小可能有关，但由于客家语言及文化的独特性使该人群对两种问卷的理解和评估不同可能是重要的原因。因此，有必要继续了解当地人群对两种问卷的接受度，从而选择适合的问卷，提高应答率和调查结果的可靠性。

一份良好的筛查问卷应当尽可能降低其漏诊率，GERD问卷尤其如此。因为筛查后可通过使用质子泵抑制剂(PPI)试验、内镜、测酸或阻抗监测等方法进一步在初筛阳性的患者中明确诊断，从而最大限度地降低漏诊、误诊率；从患者的角度考虑，由于GERD是一种良性疾病，通过适当的治疗能够明显改善患者的生活质量。提高初筛的阳性率并不会造成患者过多的心理负担，同时能够发现腺癌的高危因素，早期给予积极干预。因此，本调查认为使用阳性应答比例更高的问卷有助于从一般人群中筛查出GERD患者，降低漏诊率。本调查结果显示，使用GerdQ筛查GERD阳性人群的敏感度为40.0%，约登指数为0.378，ROC曲线下面积仅为0.701，其应用价值并不理想，相比之下，CGQ筛查得到土楼人群GERD阳性率高达12.3%，其作为一种初筛工具更能够避免漏诊。

本调查选择的两种问卷在初始研制的人群中皆有良好的信度和效度[1-2,8]，造成客家方言人群中两种问卷症状阳性比例差异的原因很大程度与该人群对问卷本身的理解有关。因此有必要分析两种问卷的语言表述问题。

语言习惯不同常影响人们对词句的不同理解。在马来西亚，多数中国人和马来人用“风”一词概括整个上消化道不适症状，然而这个词在西方却是一个很窄的定义[9]。国内外在使用GERD量表进行流行病学调查过程中发现，鉴于文化和语言的差别，有些地区的人群无法正确理解“heartburn”一词，在汉语中，“烧心”并没有更为形象和直接的翻译和解释。波士顿一项多民族针对“heartburn”一词理解的研究发现，35%高加索人及54%美国黑人能正确将该词概括自身的症状，而仅13%的亚洲人能够正确领悟其含义[10]，这种差异一定程度上作为不同国家地区GERD患病率不同的原因之一。本调查所使用的CGQ中，Wong等[8]根据中国人常用的语言习惯，将“烧心”一词表达为“一种胸骨后烧灼痛或从胸前直达喉咙的不适”，将“反酸”一词表达为“感觉有胃酸从胃涌上喉咙”，更符合汉语习惯，可能易于为多数中国患者所接受。对承启楼客家人群的调查发现，工作人员对该份问卷的解释时间及当地居民回答时间少于GerdQ，提示CGQ较GerdQ更符合当地居民的语言习惯，一定程度上能解释两种问卷筛查阳性率存在差别的原因。

GerdQ是一种在西方国家已被证实为有效的GERD诊断工具。本调查中，与CGQ比较，GerdQ诊断GERD的特异度为97.8%，提示其对正确识别GERD具有一定的优势，但其敏感度低，因此并不适于初筛。造成GerdQ阳性率低下的原因可能与GerdQ的问题设计有关：(1)回顾时间段较短：该问卷仅询问被调查者过去1周的症状，虽有利于减少回忆偏倚，但短期的阴性症状可能降低了该量表筛查的阳性率；(2)对症状表述的中文翻译理解程度欠佳：相比CGQ，“烧心”一词不符合当地居民的语言习惯，调查对象无法正确理解该词所代表的不适症状，错误的领悟亦可能是阳性比例低下的原因之一；(3)症状谱偏窄：GERD患者若表现为不典型的食管外症状如胸闷、仅有胸骨后疼痛、咽部异物感、牙侵蚀及不明原因哮喘，但烧心、反酸不明显，极易漏诊。有研究认为胸痛是我国GERD患者最主要的食管外表现[7]，因此症状不典型可能是造成GerdQ漏过该项目评分，从而影响了对阳性症状的筛出。

综上所述，尽管CGQ与GerdQ是各具特色的GERD诊断工具，但在用于患者初筛时，CGQ敏感度高，提示以中文为基础的CGQ更符合客家地区人群的语言习惯，有利于GERD的检出；另一方面，随着近年来GERD患者不典型症状的多样化，扩大症状谱、将不典型症状纳入计分范畴以改进问卷可能有利于提高GERD筛查的阳性率。

1 Wong WM,Lam KF,Lai KC,et al.A validated symptoms questionnaire(Chinese GERDQ) for the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease in the Chinese population[J].Aliment Pharmacol Ther,2003,17(11):1407-1413.

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3 沈许德,王雯,庄惠军.福建省人群胃食管反流病流行病学调查[J].中华消化杂志,2010,30(6):386-390.

4 Dent J,El-Serag HB,Wallander MA,et al.Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease:a systematic review[J].Gut，2005,54(5):710-717.

5 El-Serag HB.Time trends of gastroesophageal reflux disease:a systematic review[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5(1):17-26.

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7 Cheung TK,Wong BC,Lam SK.Gastro-oesophageal reflux disease in Asia:birth of a ′new′ disease[J].Drugs,2008,68(4):399-406.

8 Wong WM,Lai KC,Lam KF,et al.Prevalence,clinical spectrum and health care utilization of gastro-oesophageal reflux disease in a Chinese population:a population-based study[J].Aliment Pharmacol Ther，2003,18(6):595-604.

9 Goh KL.Changing epidemiology of gastroesophageal reflux disease in the Asian-Pacific region:an overview[J].J Gastroenterol Hepatol,2004,19(Suppl 3):S22-S25.

10 Spechler SJ,Jain SK,Tendler DA,et al.Racial differences in the frequency of symptoms and complications of gastro-oesophageal reflux disease[J].Aliment Pharmacol Ther，2002，16(10):1795-1800.