早期原发性胆汁性肝硬化临床特征分析

周晓琳，覃慧敏，谢迎春，冯 芳，叶 丰，谭宏祜，沈雁冰

原发性胆汁性肝硬化(PBC)是以肝内小胆管进行性、非化脓性炎症为特征的慢性胆汁淤积性疾病，最终进展成肝硬化和肝衰竭，其一旦发展到晚期，患者预后极差，肝移植是惟一有效的治疗手段，因此早发现、早治疗对控制病情进展尤为重要。国内PBC患者确诊主要在症状期，而国外无症状期确诊率达60%[1]。本文回顾分析了我科近年收治的24例早期PBC患者的临床资料，旨在提高对早期PBC的诊治率，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年4月—2012年6月我科共收治PBC患者49例，其中早期患者24例，既往均无肝病史，无饮酒、输注血液及血制品史；排除病毒性肝炎、药物性肝炎等。PBC的诊断依据美国肝病学会(AASLD)推荐的诊断标准[2]，当满足以下3项标准中的2项时可诊断为PBC：(1)碱性磷酸酶(ALP)水平>2倍参考范围上限或γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT)>5倍参考范围上限；(2)抗线粒体抗体(AMA)或抗线粒体抗体M2亚型(AMA-M2)阳性；(3)特征性小胆管损害的病理学改变。早期PBC是指肝脏影像学检查提示肝脏形态、结构轻度异常，无肝硬化的表现，肝功能检查血清胆红素及清蛋白水平正常。

1.2 方法 回顾性分析24例早期PBC患者的临床资料，记录其性别、年龄、临床症状、体征及就诊原因，检测其肝脏生化指标和相关免疫学指标，记录其治疗及转归情况。

2 结果

2.1 一般情况 24例患者中女22例，男2例，男女比例为1∶11；年龄29～57岁，平均43.2岁；无阳性体征者5例，肝掌6例，蜘蛛痣1例，肝肿大4例，脾肿大8例，有义齿者10例，黄斑瘤4例。2例患者分别因乏力、肝区不适而就诊于我科；1例患者因自身免疫性甲状腺炎而就诊于内分泌科；1例患者因内风湿性关节炎、2例患者因舍格伦综合征而就诊于风湿免疫科；就诊于肿瘤科的3例患者中1例为乳腺癌术后，1例为结肠癌术后，1例为卵巢癌术后，均在化疗时检测出肝功能异常；7例患者因体检发现肝功能异常，但无临床症状，为进一步检查而就诊；就诊于皮肤科的8例患者中5例表现为皮肤瘙痒、1例为白癜风、2例为银屑病。

2.2 肝脏生化指标 24例患者血清总胆红素(TBiL)、清蛋白(ALB)水平均正常，球蛋白(GLO)水平有不同程度的升高，平均为36.2 g/L(参考范围20～34 g/L)；相关酶学检查情况见表1。

2.3 相关免疫学指标 24例患者中血清IgM水平升高19例，IgG水平升高5例，而血清IgA水平均正常；AMA、AMA- M2均为阳性。

2.4 治疗及转归 24例患者均在明确诊断后给予熊去氧胆酸(UDCA，优思弗)13～15 mg·kg-1·d-1口服，辅以降酶保肝药物治疗，3个月后22例患者血清ALT、AST水平恢复正常，21例患者ALP、γ-GGT下降程度超过60%；目前均在继续服用UDCA治疗。

表1 24例患者肝脏生化酶学检测结果

Table1 The examination results of liver biochemical enzymology in 24 patients

指标(参考范围,U/L)≤2倍参考范围上限2～倍参考范围上限5～倍参考范围上限≥10倍参考范围上限ALT(0～50)61161AST(0～50)71250ALP(42～140)21651γ-GGT(0～52)1 4 811

注：ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天门冬氨酸氨基转移酶，ALP=碱性磷酸酶，γ-GGT=γ-谷氨酰转肽酶

3 讨论

PBC是一种病因不明的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病，其自然演变史是一个缓慢的伴有肝损伤、纤维化、肝硬化及其并发症的进行性胆汁淤积过程。PBC发病隐匿，根据其临床表现，一般分为无症状期、症状期和终末期，患者一旦发展到症状期和终末期，临床症状典型，诊断容易，但疗效及预后较差，肝移植将是此时惟一的治疗选择。如能早期明确诊断并且采取恰当的治疗措施，对延缓PBC病程进展有重要的意义，但早期PBC患者缺乏典型临床表现，约30%患者无任何自我感觉[3]，临床不易诊断，容易造成漏诊。

肝组织学活检并非诊断和治疗PBC的必需手段[4]，本组24例早期PBC患者均为非组织学定义的早期PBC，即根据ter Borg等[5]定义的标准，患者基线TBiL和ALB水平均正常，该标准能准确地区别UDCA治疗1年后不同转归的患者，因所有的不良转归均发生于无应答患者中[6]。PBC多发生于中年女性，本组患者男女比例为1∶11。PBC主要表现为乏力、尿黄、肝功能异常、食欲不振、肝区不适、皮肤瘙痒，早期PBC患者中也很常见[7-8]。但本组患者中7/24无任何临床症状，而有症状者中只有极少部分到感染专科就诊，大部分患者是因他科疾病就诊而发现肝功能异常，较为常见的是风湿免疫科、皮肤科、内分泌科及肿瘤科，涉及的疾病有舍格伦综合征、关节炎、瘙痒症、白癜风、银屑病、甲状腺疾病、乳腺癌、结肠癌、卵巢癌等；但治疗这些疾病的药物本身可造成肝损伤，可能导致肝功能异常，且他科医师对PBC缺乏足够的认识，易延误诊断。本组24例早期PBC患者肝脏生化指标中γ-GGT水平升高最明显，其次为ALP、ALT、AST及GLO均有不同程度的升高；相关免疫学指标中以IgM增高者居多，部分有IgG增高，而IgA正常，IgM升高可为诊断早期PBC提供重要的线索[9]，确诊有赖于AMA、AMA-M2的检测，AMA-M2诊断早期PBC的敏感度和特异度均较高[10-11]。

UDCA是一种亲水性胆酸，是公认的治疗早期PBC的有效药物，已成为早期PBC治疗的一线药物。UDCA可以减轻胆汁淤积程度，延缓患者出现临床症状的进程[12]，长期治疗可延缓肝组织学进展，提高患者生存质量，延长生存期及延缓行肝移植的时间。本组患者诊断后均立即给予UDCA治疗，转归良好。

目前，随着感染专科医生对PBC认识的加深和诊断技术的提高，对不明原因肝功能异常患者会常规进行PBC相关免疫学指标的筛查，诊断早期PBC可能并不难，但因早期PBC患者大多合并其他自身免性疫病，会因自身免疫性疾病首先就诊于他科，因此，提请他科医师在接诊这类患者时，发现其肝功能异常不可轻易考虑为疾病本身或单纯由药物所致，应进一步检查ALP、γ-GGT、IgM、AMA及AMA- M2，必要时请感染专科医师会诊以排除早期PBC。早期PBC一旦明确诊断应立即给予UDCA长期治疗，以改善患者长期预后。

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