青海高海拔藏区老年结核性脑膜炎临床特点分析

张 润

结核性脑膜炎是全身血行播散型结核的脑部表现，在边远及经济不发达地区仍为常见病，未能早期诊断和及时治疗是高病死率的主要原因。近年来随着全球结核病患病率的逐渐上升，老年结核性脑膜炎患病率也呈上升趋势[1]，本研究对我院2006—2010年收治的藏区老年结核性脑膜炎患者28例的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集来自藏区的老年结核性脑膜炎患者28例为观察组，其中男18例，女10例；年龄60～81岁，平均(65±5)岁。另随机选取同期住院的来自藏区的青少年及青年结核性脑膜炎患者30例为对照组，其中男16例，女14例；年龄14～45岁，平均(28±4)岁。两组患者来自海拔>3 000 m的高海拔地区，均为藏族患者，且年龄间具有均衡性。

1.2 方法 回顾性分析两组青海高海拔藏区结核脑膜炎患者的发病情况、主要临床症状及体征、实验室检查结果〔脑脊液常规及生化检查、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验、颅脑CT和(或)MRI检查〕、治疗及预后情况。

1.3 诊断标准 参照有关文献制定如下标准[2]：(1)结核中毒症状伴有颅内高压、脑膜刺激征；(2)脑脊液改变或伴有脑外活动性结核；(3)抗结核治疗有效；(4)脑脊液涂片找到抗酸杆菌。

1.4 疗效判定标准[2]好转：临床症状、体征消失或减轻，脑脊液常规及生化检查正常或接近正常；未愈：临床症状、体征无改变或加重，脑脊液常规及生化检查无好转，放弃治疗或死亡。

1.5 统计学方法 采用SPSS统计软件进行分析。计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病情况 28例观察组患者中6例为急性起病，22例为亚急性或慢性起病；30例对照组患者中10例为急性起病。20例为亚急性或慢性起病。观察组入院前病程为2周～15个月，平均就诊时间为150 d；对照组病程为2周～10个月，平均就诊时间为90 d。观察组中由综合医院转诊患者25例，对照组为22例。

2.2 主要临床症状及体征 观察组发热的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而头痛、抽搐、意识障碍、瘫痪、精神行为异常、脑膜刺激征(+)及病理征(+)的发生率与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3 实验室检查

2.3.1 脑脊液常规及生化检查结果 观察组脑脊液压力>200 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)者所占比例低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而白细胞计数>10×106/L、蛋白质>0.45 g/L、氯化物<120 mmol/L、葡萄糖<2.5 mmol/L、腺苷脱氨酶增高者所占比例与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3.2 PPD试验结果 观察组PPD试验阳性4例，阳性率为14.3%；对照组阳性10例，阳性率为33.3%；两组比较差异无统计学意义(χ2=2.870，P>0.05)。

2.3.3 颅脑CT和(或)MRI检查结果 两组患者均行颅脑CT和(或)MRI检查，观察组的影像学表现为脑内软化灶12例、脑梗死8例、缺血性改变5例，脑结核瘤3例，合并中重度脑积水18例；对照组表现为颅内血行播散的粟粒性结核结节14例、脑内多发环形强化灶10例、脑结核瘤6例，合并中重度脑积水4例。

2.3.4 两组合并症比较 观察组合并脑积水、营养不良、糖尿病、药物性肝炎的发生率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而合并肺结核、高血压的发生率与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.4 治疗及预后 抗结核化疗及并发症的治疗一般采用方案：4HRZE(S)L/6HRZ/12HR，异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、左氧氟沙星(L)，链霉素(S)。方案力求个体化，尽早应用糖皮质激素、脱水、保肝等治疗。注意防治高颅压、脑积水，如醋氮酰胺口服抑制脑脊液生成、进行腰穿每次放出脑脊液20～30 ml，并行鞘内给药及脑脊液冲洗置换术。观察组好转11例，未愈17例，其中因各种原因放弃治疗9例(包括症状无改善、经济困难等原因)，死亡8例；对照组好转21例，未愈9例，其中因各种原因放弃治疗4例，死亡5例；两组疗效比较差异有统计学意义(χ2=5.524，P<0.05)。

3 讨论

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，常继发于粟粒型肺结核以及淋巴、肠、骨、肾等器官的结核病灶。结核杆菌经血行播散到脑膜及脑实质内，主要病理改变为脑膜广泛性慢性炎症反应，形成结核结节，蛛网膜下腔有大量炎性和纤维蛋白性渗出，尤其是在脑基底部的Willis动脉环、脚间池、视交叉池及环池等处，充满黏厚的渗出物，脑膜增厚粘连，后期还可发生钙化进而引起交通性脑积水，若纤维粘连堵塞了第四脑室的侧孔和中孔，可引起阻塞性脑积水[3]。如血管为炎症侵及时可产生血栓和脑梗死、脑软化。此病好发于儿童及青少年。老年人由于发病年龄特殊，结核性脑膜炎早期临床表现特异性差，且老年人免疫功能减退和并发症多，病情复杂，临床表现极不典型，故早期诊断困难，常发生误诊、误治，影响预后。

表1 两组患者症状及体征比较〔n(%)〕

表2 两组患者脑脊液常规及生化检查结果比较〔n(%)〕

表3 两组患者合并症发生率比较〔n(%)〕

本研究显示青海省高海拔藏区结核性脑膜炎患者有以下特点：(1)老年人发病率低于青少年及青年人，这与相关文献报道一致[4]。(2)多为亚急性、慢性起病，慢性病程。老年人存在免疫功能障碍，T细胞和B细胞的功能均减退，其中以T细胞功能减退更为明显，所以，老年人的细胞免疫低下[5]，这使临床症状不典型，且对炎性刺激反应慢。(3)临床症状、体征方面：老年患者发热较对照组少见，与文献报道一致[6]，说明老年人机体免疫功能低下，极易使其临床表现不典型，早期得不到诊断及治疗，致使病情迁延、加重，多表现为结核性脑膜炎中晚期脑膜脑炎、脑脊髓膜炎、慢性蛛网膜炎，且多合并脑积水，高于相关报道[3]。(4)实验室检查方面：①脑脊液相关指标比较：对照组腰穿脑脊液压力升高较观察组明显，其余脑脊液变化两组无差异。对照组脑脊液压力升高明显与临床症状较典型、病变多为急性期表现有关。②PPD试验结果：两组阳性率无差异。农牧区患者多分散居住，生后无卡介苗接种史，初次感染结核菌者多，因此PPD试验多为阴性结果。③颅脑CT及MRI检查结果：老年患者表现为颅内软化灶、脑梗死、缺血性改变，缺乏结核的特征性改变，如血行播散的粟粒性结核结节、脑结核瘤、脑内多发环形强化灶等表现[7]，脑积水发生率较高。(5)合并症比较：①观察组合并脑积水者明显高于对照组。脑积水发生率较高，这可能与老年结核性脑膜炎患者的一些特点[3](如免疫功能减退，致使脑膜结核感染蔓延，炎症粘连阻塞脑室系统；基础疾病多，症状不典型，影响诊断和治疗；老年人脑室系统退行性变窄，蛛网膜粒吸收功能下降等均可促进颅内高压及脑积水形成)有关；此外，与青海省地处高原，牧区地广人稀，文化素质低，医疗水平差，就诊不便，出现症状后易误诊、漏诊，造成病情迁延有关。②两组合并肺结核发生率均较高，但无统计学差异，对照组合并肺结核发生率与相关报道相仿[8]。③观察组合并营养不良者较高。由于地处边远，生活条件艰苦，饮食单一，患病后食欲不振，大多患者存在营养不良，在变态反应缺乏、免疫功能低下的情况下，结核菌易经过血液播散致脑膜形成脑室系统的炎症性粘连；老年患者临床症状不典型，常延误诊治，易导致脑积水发生。④观察组合并糖尿病者多。尤其是糖尿病的存在使肺结核患病率增高[9]，增加了患结核性脑膜炎的风险，加重了病情，严重影响预后。⑤观察组合并药物性肝炎者较多。随着年龄的增大，老年人肝脏、肾脏等各器官的解毒功能出现不同程度的下降，易造成抗结核药物在体内的蓄积，损害肝功能而形成药物性肝炎。(5)治疗与预后：老年患者死亡率为28.6%，如加上放弃治疗的患者，死亡率要远高于以往报道[10]。提示老年结核性脑膜炎患者治疗效果差、预后差，与文献报道一致[11-13]。

本组老年结核性脑膜炎患者均来自海拔>3 000 m的地区，由于高寒缺氧、生活条件艰苦，对乏力、食欲不振等症状患者认为和劳累有关，直至出现严重头痛、卧床不起、意识障碍才去乡、县级医院就诊，而这一级别的医院短时又难以确诊，逐转诊来上级医院后，很多已是结核性脑膜炎中晚期患者，预后差；而疗程长、费用高又是造成患者放弃治疗的主要原因。另外藏族患者不能按时确诊与医患语言交流障碍、病史询问不细及非专科医生对该病的警惕性不高有关。因此本研究认为在工作中因注意以下几点：(1)提高对结核病的认识，了解结核病临床表现的多样性，复杂性(尤其在综合医院)。(2)详细询问病史，对牧区患者尤其要做到耐心细致。(3)认真查体，注意神经系统症状体征变化。(4)反复观察脑脊液变化。目前结核性脑膜炎的诊断仍以脑脊液常规及生化的异常改变为主[10]，此检查简便易行，费用低廉，便于基层开展；应尽早行脑脊液抗酸杆菌的培养，此检查阳性率高于脑脊液涂片[14]。(5)综合分析病史、体征、实验室检查等资料。(6)及时转诊。而高原缺氧是否影响结核性脑膜炎预后并加重脑积水有待进一步研究证实。

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