原发性肝癌肝切除术后患者发生肝功能衰竭的围术期危险因素分析

柳己海，郑小林，郑 直，李明杰

表1 两组患者一般资料及相关手术资料比较

注：*为χ2值

表2 原发性肝癌肝切除术后发生肝功能衰竭的多因素分析

目前，肝切除术是原发性肝癌的首选的和最有效的方法，但患者术后易发生肝功能衰竭，合并严重肝硬化、门静脉高压患者术后更易发生肝功能衰竭[1-2]。肝功能衰竭病死率为1.6%～34.0%，是肝切除术后患者死亡的主要原因。随着人们对肝脏解剖认识的加深和医学技术的不断发展，临床医生术前可对患者身体状况及肝脏功能进行评价，但仍无法准确预测肝切除术后发生肝功能衰竭的风险性[3-4]。本研究通过回顾性分析我院近年收治的原发性肝癌肝切除术后患者的临床资料，旨在探讨其术后发生肝功能衰竭的围术期危险因素，为临床进行有效的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年1月—2012年1月我院收治的原发性肝癌肝切除术后患者318例，乙型肝炎病毒(HBV)均为阳性且经术后病理证实为原发性肝癌，病历资料完整；男258例，女60例；年龄47～70岁，平均(56.4±21.8)岁；甲胎蛋白(AFP)阳性286例。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 左半肝切除74例，右半肝切除45例，中肝切除110例，肝尾状叶切除89例。常温下间歇性第一肝门血流阻断267例，平均阻断时间为(18.4±3.7)min；半肝入肝血流阻断21例，半肝血流完全阻断17例，血流不阻断13例。

1.2.2 观察指标 根据术后是否发生肝功能衰竭将患者分为肝功能衰竭组和无肝功能衰竭组，回顾性分析患者的一般资料及相关手术资料；肝功能衰竭诊断依据参考文献[5]中的诊断标准。

2 结果

2.1 术后情况 318例原发性肝癌肝切除术后患者中发生肝功能衰竭104例，肝功能衰竭发生率为32.70%，其中2例患者死于肝功能衰竭，病死率为0.63%，其他患者在3个月内经积极治疗均恢复正常。

2.2 单因素分析 两组患者的性别、血清甲胎蛋白水平、血清蛋白水平、血清丙氨酸氨基转移酶水平、肝切除范围、入肝血流阻断时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，年龄、血小板计数、肝功能Child-Pugh分级、合并血管癌栓情况、合并基础疾病情况、术中出血量比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3 多因素分析 以单因素分析中有统计学意义的相关因素为自变量，以是否发生肝功能衰竭为因变量进行多因素分析。二项二元Logistic回归分析结果显示，年龄、血小板计数、肝功能Child-Pugh分级、合并血管癌栓、术中出血量对肝功能衰竭的影响有统计学意义(P<0.05)；进一步行多项二元Logistic回归分析结果显示，肝功能Child-Pugh分级、合并血管癌栓、术中出血量对肝功能衰竭的影响有统计学意义(P<0.05，见表2)。

3 讨论

肝切除术是治疗肝脏恶性肿瘤的常用方法之一。随着肝切除术技术水平的不断提高，肝切除术后的安全性也不断提高，但肝切除术后肝功能衰竭的发生仍是临床上面临的难题。我国是原发性肝癌高发国家，且绝大多数患者需要进行手术治疗，肝切除术后肝功能衰竭发生率为12%～42%，严重影响着患者的生活质量，也是肝切除术后患者死亡的主要原因[5-6]，因此，分析原发性肝癌肝切除术后发生肝功能衰竭的围术期危险因素具有重要的临床意义。

肝切除术后肝功能衰竭的发生与患者术前肝功能密切相关[7]。肝功能Child-Pugh分级是目前临床上评价患者肝功能的常用方法，其主要通过观察胆红素、清蛋白、凝血时间、腹腔积液、肝性脑病等进行分级。本研究结果显示，两组患者的肝功能Child-Pugh分级有显著差异，术后发生肝功能衰竭的患者中多为术前肝功能Child-Pugh分级B级患者，多因素分析结果显示，肝功能Child-Pugh分级B级是原发性肝癌肝切除术后患者发生肝功能衰竭的危险因素。分析其原因主要是肝功能Child-Pugh分级越高，患者肝硬化程度越重，易出现低氧血症，手术创伤及入肝血流阻断进一步加重了肝细胞的缺氧程度。因此，术前肝功能Child-Pugh分级B级及以上患者应予以重视，采取积极的治疗以改善肝功能，提高患者手术耐受性，增加手术安全性，减少术后肝功能衰竭的发生[8-9]。

肝脏作为机体重要的血液聚集地，手术切除会不可避免地造成出血，术中大量出血将会增加患者术后发生肝功能衰竭的概率[10]。本研究结果显示，肝功能衰竭组患者术中出血量明显高于无肝功能衰竭组，多因素分析结果显示，术中出血量是原发性肝癌肝切除术后患者发生肝功能衰竭的危险因素。肝切除术中大量出血可导致失血性休克，加重剩余肝脏缺血程度，使肝细胞受到不可避免的缺血再灌注损害，进而造成术后肝功能衰竭的发生。此外，出现大量失血时，机体的代偿机制使大量液体转移，可造成细菌转移及全身炎症反应的发生，同时机体的凝血障碍会进一步诱发腹腔内出血及感染的发生，最终导致肝功能衰竭的发生[11-12]。

除上述因素之外，肝功能衰竭组年龄、血小板计数、合并基础疾病及血管癌栓情况与未发生肝功能衰竭组比较，均有显著差异，但除合并血管癌栓外，其他因素均不能作为独立因素而对原发性肝癌肝切除术后患者肝功能衰竭的发生产生影响。高龄患者肝功能和机体功能下降，又常伴有多种基础疾病，而血小板计数降低是肝硬化和门静脉高压症脾功能亢进的主要表现，是肝硬化、肝功能受损的标志，三者之间可能存在协同作用而导致患者术后肝功能衰竭的发生。合并血管癌栓患者肿瘤切除范围常较大，术中出血量较多，肝功能受损严重，易导致术后肝功能衰竭的发生[13-15]。

总之，原发性肝癌肝切除术后发生肝功能衰竭的围术期危险因素是多方面的，术前肝功能Child-Pugh分级、合并血管癌栓及术中出血量均是其危险因素，临床工作中要做好患者术前的肝功能及手术耐受性评价，术中操作要细致以减少术中出血量，术后加强保肝、止血、补液等对症支持治疗，以减少肝切除术后肝功能衰竭的发生。

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