医疗保险管理信息系统在医疗监管中的运用

黄丽萍

医疗保险管理信息系统在医疗监管中的运用

黄丽萍

福建省医疗保险管理中心铁路分中心

福建铁路医保中心具有参保人员流动性强、定点医疗机构分散的特点，对定点医疗机构的监管难度大。借助医疗保险管理信息系统，对定点医疗机构进行监管，较好地控制了定点医疗机构不合理费用支出的增长，保证医保基金的安全运作。

福建铁路医保 信息系统 医疗监管

福建铁路医疗保险管理信息系统是南昌铁路局福建境内参保单位所管辖铁路职工的医疗保险管理信息系统。由于铁路作为一个特殊行业，参保人员流动性较强，经办险种多、定点医疗机构分散在福建境内铁路沿线参保人员较集中的地、市(县)。因此福建铁路医保业务管理难度大，对医疗服务机构的监管更加困难。本文介绍了福建铁路医保中心利用医疗保险管理信息系统做好医疗监管工作的情况。

1 建立功能齐全的管理信息系统和覆盖福建铁路沿线的医保专用网络，是进行医疗监管的前提条件

建立福建铁路医疗保险管理信息系统，将福建铁路医保繁重的日常工作分解成为若干个有序的模块，依靠计算机系统的强大数据处理能力，帮助医疗保险管理部门提供正确决策，为参保人员提供高效服务。

建立覆盖福建铁路沿线的医保专用网络。福建铁路医保中心与福州、厦门、邵武、永安和漳平地区的五个原铁路医院建立DDN专线连接;再借助全省联网通讯线路与当地（市）的福建铁路医保中心的定点医疗机构连接，构建福建铁路医保专用网络，确保定点医疗机构医疗数据的实时传送。

2 通过“医院接口”把好医疗数据“入口关”

为了保证定点医疗机构上传医疗数据的真实性和准确性，福建铁路医保中心要求所有定点医疗机构（除社区诊所外）必须通过“医院接口”传递医疗数据。即定点医疗机构首先要按照福建铁路医保提供的接口规范文档改造医院HIS系统，然后通过医院HIS系统与福建铁路医保的“医院接口”模块进行交互来上传医疗数据，保证定点医院HIS系统与福建铁路医保系统医疗数据的完全一致性，有效避免医院系统与医保系统出现两套帐的现象，杜绝人为的弄虚作假行为。

3 通过“稽核管理”做好数据审核关

经定点医疗机构上传参保人员的医疗数据到铁路医保中心后，铁路医保中心按季（月）与定点机构结算所发生的医疗费用。定点医疗机构上传的医疗数据是否正确和合理，关系到医保基金的安全运作，在与定点医疗机构结算费用前，铁路医保中心对上传的医疗数据进行严格审核十分重要。“稽核管理”是对定点医疗机构上传数据进行审核监督的强有力的工具,“稽核管理”通过对上传的医疗数据进行“加工、分类、汇总”，可以发现定点医院治疗过程中存在的“不合理用药、不合理检查、不合理治疗”等违规现象。具体做法如下：

3.1 对普通门诊、特殊门诊稽核管理

由于门诊数据量大，不可能逐条检查，稽核是以定点医疗机构作为稽核单位，检查“大处方”和“人情方”，通过查询医生所开的处方，进行医疗监督检查。具体步骤如下：

先查询某定点医疗机构门诊数据，界面显示如图1，图中显示的数据是将定点医疗机构上传的“门诊收费表”和“门诊收费明细表”两张表整合后的数据，图中左部显示的是当月在该定点医疗机构就医的参保人员名单，但“就诊次数”、“基金支出”、“帐户支出”、“现金支出”、“医疗费用”等项目是参保人员当月在所有定点医疗机构汇总数据。双击“基金支出”列，数据可以按“基金支出”由高到低排列。对于“基金支出”支出费用比较大的患者（大于1000元的患者是我中心重点监控对象），通过点击该记录，可以进行详细的查询。如双击数据列表中某人的记录，会出现图2所示的明细界面。

图1 门诊数据查询

根据图2显示数据，有针对性地进行费用稽核。其中图2上半部显示的是图1中选中的患者当月在所有定点机构就诊记录和门诊病情名称，下半部显示的是与该患者所有就诊记录对应的处方明细表，就可以一目了然地了解该患者本月在所有定点机构的用药和检查治疗情况，对于“检查治疗项目”或“药品使用”确属违规的，可以在“审核标志”列选择“不合理用药、不合理检查、不合理治疗和数量超标”等剔除标记。对于门诊病情名称有显示为“器官移植与排异反应”、“恶性肿瘤化疗、放疗”等重症病人用药，可适当放宽。

图2 患者就诊记录、病情和处方明细查询

3.2 对住院稽核管理

由于住院人数相对门诊人数少，对住院稽核管理可以做到逐条审核。系统将定点医疗机构上传的“住院登记表”、“住院收费表”、“住院收费明细表”三张表的数据进行整合，显示的参保人员医疗消费信息如图3所示，医审人员根据此界面进行审核工作。

图3 参保人员住院医疗消费信息

医保中心重点对结算方式、不合理用药、不合理检查和治疗等进行审核，确定结算方式是按“单病种”、“普通定额”还是“实际结算”；查询住院天数与收费项目的数量是否吻合；使用的收费项目是否符合病情需要；数量是否超标；并据此结算医疗机构费用。

4 通过“综合查询”把好“交互关”

利用“综合查询”系统，可以根据实际需要生成所需的各种报表，并授权给医保中心相关人员或定点医疗机构查询使用。

对于医保管理者，通过查询各种与医疗监管指标有关的综合报表和图表，可以对定点医疗机构的医疗消费行为做到一目了然，并对医院监管的方式和力度做出正确决策。

对于医审人员，可以查询与业务相关的常用报表，比如通过查询“门诊重复收费表”和“住院重复收费表”，及时发现重复收费记录，并责令定点医疗机构进行冲销处理；不能进行冲销的，也要通过“稽核管理”对重复收费记录进行费用剔除，不能重复结算给定点医疗机构，以免造成参保职工的双重负担和医保基金的流失。

对于定点医疗机构，可以查询与医疗消费数据相关的一些明细报表和汇总报表。比如通过查询报表“定点医院门诊审核费用非正常部分明细表”和“定点医院住院审核费用非正常部分明细表”，就可以查询“稽核管理”中剔除的不合理费用。如果定点医疗机构对剔除费用有疑义的话，可以及时与铁路医保中心沟通，按相关规定予以处理。

通过“综合查询”这个交互平台，医保中心与医院双方就参保患者的医疗消费情况能够做到及时发现问题，及时沟通情况，及时改进存在不足，减少医患纠纷，促进医保、医院和患者三方的和谐关系。

5 体会与思考

经过几年医疗监管的摸索与实践，运用医疗保险管理信息系统对定点医疗机构进行监管，福建铁路医保中心已具有了比较成熟的管理经验，实现了对基本医疗保险、商业医疗保险、企业补充医疗保险、大额医疗互助保险等多个险种的费用监控。通过“稽核管理”手段有效地控制了定点医疗机构不合理费用支出的增长，保证了医保基金的安全运作。

医疗保险管理信息系统也有其局限性，须和其它监管手段相结合，才能发挥更有效的作用，尤其在防范道德风险方面[1]。比如对于个别存在的“冒卡”和“挂床住院”等违规现象，医保中心就要加强现场稽查工作，定期不定期地突击检查。对于稽核中发现的异常数据，派专人至各医院进行查实核对，做到重点检查与定期检查相结合。

由于医患信息不对称，在当前医疗补偿机制不到位的情况下，参保人员就医时容易被诱导选择贵重药品和不必要的治疗项目，导致过度医疗消费，增加基金支出，医疗费用不断攀升。因此在对定点医疗机构进行监管的同时，也要加强对参保人员的宣传教育。让参保人员明白医保基金是大家共同的“救命钱”，关系到每个参保人员的切身利益，让参保人员能够自觉地协助参与对定点医疗机构的监管工作。

随着医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险管理信息系统对医疗监管的方式也要不断改进和完善，医疗监督管理也将向全方位、全过程的方向发展。

[1] 周鸣宇.计算机信息管理系统在医疗监管中的运用[J].江苏卫生保健, 2004, 6(5):38.