食管癌术后并发肺部感染临床分析与防治策略

刘建民，张新叶，王保收，刘于威，孟庆江

（开封市第一人民医院 心胸外科，河南 开封 475000）

食管癌在我国有较高的发病率，特别是河南林州地区，有统计［1］显示，食管癌占我国恶性肿瘤的第四位，与其他胸部肿瘤相比，食管癌手术时间长，创伤大，术中肺部受压及单肺通气，术中未及时吸痰等，手术相关并发症及呼吸系统并发症明显增多［2］，严重影响患者的康复及预后。既往食管癌以吻合口瘘为主要并发症，近来发现食管癌术后以并发肺部感染为主［3］。我们对我院2007年10月至2012年10月收治的312例食管癌患者术后出现肺部感染及呼吸衰竭的原因及死亡风险给予系统回顾和总结，为食管癌术后肺部并发症的防治提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共312例，其中男性219例，女性93例，年龄42～83岁，平均年龄（56.3±9.1）岁。病变位于食管中上段252例，位于食管下段者60例。术前常规检测肺功能，肺功能正常者146例，轻度损伤72例，中度60例，重度34例。合并高血压48例，糖尿病23例，既往行胃大部切除者4例，心电图提示心肌缺血但无冠心病症状者14例，既往有冠脉搭桥病史者2例，合并肺气肿29例，术前抽烟者179例，合并脑血管疾病者13例。

1.2 术前肺功能检测 通气功能障碍标准

VC 70%～79%或FEV160%～69%，但FEV1≥1.8L为轻度；VC 50%～69%或FEV140%～59%，或1.0L≤FEV1≤1.79L为中度；VC＜50%或FEV1＜40%，或0.8L＜FEV1＜1.0L为重度。

1.3 肺部感染标准

咳嗽、脓痰；发热、体温＞38.0℃；肺部湿罗音；白细胞计数12.0×109；胸部X 片可见肺部侵润影或炎性病灶；痰细菌培养（＋）。具备以上3项或3项以上条件确诊为肺部感染。

1.4 方法

本组患者全部气管插管静脉复合麻醉，病变位于食管中上段者，我们常规开胸及胃食管左颈部吻合，病变位于下段者，我们常规左侧开胸，并给以胃食管主动脉弓前弓上吻合，4例患者既往曾行胃大部切除者给予颈部、右胸部及上腹部切口（俗称右三刀），术中常规加放胃管及营养管。术后放置硬膜外自控镇痛泵，常规应用二代头孢预防感染及祛痰治疗；术后24h内服用约50mL 泛影葡胺水溶液，排除吻合口瘘；胸腔引流量小于100 mL／24h，拔除胸腔闭式引流管；待胃肠活动恢复后，一般术后2～4d，拔除胃管并给予营养管鼻饲，术后7～9d经口进半流饮食。若患者出现肺部感染症状者，及早行痰细菌培养加药敏，指导抗生素的应用，如果痰多，粘稠，经雾化、拍背及吸痰，效果差甚至出现呼吸衰竭，根据情况及时气管切开或必要时应用呼吸机辅助支持治疗。

1.5 统计学分析

2 结果

术后出现不同程度的肺部感染54例，感染率17.3%，并发呼吸衰竭12例，占肺部感染22.2%。围手术期死亡6例，死亡率为11.1%。6例死亡患者均为60岁以上，其中3例长期抽烟，且伴有肺部基础疾病，1例为严重糖尿病患者，1例术后合并气管食管瘘，1例为脑血管病患者。

表1 54例患者一般资料与肺部感染率（%）

表2 术后肺部感染与有无抽烟及呼吸功能障碍的关系（n）

3 讨论

张利民［4］统计，开胸术后患者肺部感染发生率为13%～35%。我们资料显示，男性长期抽烟，年龄大于60岁，糖尿病，手术时间长，术前存在肺通气障碍及合并脑血管疾病的患者术后肺部感染的发生率明显增高。术前针对上述情况进行针对性处理。同时也要预防液体超负荷，减轻肺水肿。手术操作尽可能轻柔，减少对肺部反复刺激，保护胃血管弓的良好血运，减少吻合口瘘及脓胸的发生率［5］；术中加强呼吸道的管理；手术结束拔除气管插管前，应充分吸痰，以保证呼吸道的通畅，减少肺不张及肺部感染的发生。术后有效镇痛应得到重视［6］。伤口疼痛致患者不敢呼吸和不愿咳嗽，呼吸表浅，导致分泌物潴留易引起肺不张。有肺部感染症状者，及时行痰细菌培养加药敏，调整应用有效的抗生素，控制肺部感染。对不能自主咳嗽排痰者，可经鼻导管气管内吸痰或纤支镜下吸痰［7］。纤支镜能达到3级甚至4级支气管，直视下目标更明确，副损伤少，必要时行气管切开，便于吸痰护理。营养支持，预防低蛋白血症，术后静脉营养与肠道内营养结合，对改善患者的机体状态、增加免疫力有积极意义。特别是早期的肠道内营养，不仅提供代谢需要的营养物质，而且减少细菌移位而造成的肺部感染。

［1］周福有，赵学科，张连群，等.食管鳞状上皮癌高／低发区肿瘤家族史流行病学病例对照分析［J］.河南大学学报：医学版，2012，31（3），176－179.

［2］张骏，吴佩卿，张俭，等.老年食管癌术后呼吸衰竭的防治体会［J］.中国肿瘤临床与康复，2002，9（6）：111－112.

［3］吴威士，王江桥.剖胸术后院内获得性肺部感染的影响因素［J］.中华医院感染学杂志，2004，14（6）：622－623.

［4］张利民.纤支镜在剖胸术后继发肺不张中应用［J］.内镜，1994，11（2）：90.

［5］翁幸鐾，糜祖煌.多耐药肺炎克雷伯菌获得耐药基因及ompK36突变研究［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（17）：2545－2548.

［6］冯勇，赵玲，陈洪昌，等.自控硬膜外镇痛对食管癌术后肺部感染的影响［J］.中华医院感染学杂志，2005，15（9）：1003－1005.

［7］谢红旗，柯明耀，姜燕.床边纤维支气管镜在危重病人气道管理的应用［J］.福建医药杂志，2009，31（3）：118.