尿激酶与低分子肝素联合治疗急性肺动脉栓塞的疗效

海 翔 姚 靖 (北京市海淀医院急症内科，北京 100080)

急性肺动脉栓塞为临床常见心肺血管急症，由于缺乏特异性临床表现，极易误诊、漏诊，致残率、致死率极高〔1，2〕。我院采用尿激酶与低分子肝素联合治疗急性肺动脉栓塞取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年2月至2012年8月收治的急性肺动脉栓塞患者36例，其中男22例，女14例;年龄32～71〔平均(52.3±4.2)〕岁。全部患者均具有典型的临床症状，其中呼吸困难36例，胸痛24例，咯血14例，咳嗽12例，休克12例，发绀19例;下肢、盆腔手术史16例，下肢静脉炎或静脉曲张病史12例，下肢静脉栓塞病史8例;经心电图、多普勒超声、血气分析及肺CT检查确诊为急性肺动脉血栓，放射性核素肺灌注扫描显示肺灌注显像楔形缺损;排除溶栓禁忌证、严重肝肾功能障碍、严重营养不良、恶性肿瘤、血液及免疫系统疾病等。

1.2 治疗方法 绝对卧床，立即给予吸氧、升压、强心、利尿、扩容等基础治疗，严密监护呼吸、心率、血压、心电、血气变化，根据患者情况给予镇痛、止咳、抗休克、改善心功能等治疗。在此基础上给予尿激酶2 h溶栓，静脉滴注150万U+100 ml生理盐水;6 h后给予低分子肝素抗凝治疗，皮下注射5 000 U/次，2次/d，连续7 d;治疗5 d后给予口服华法林3.0～5.0 mg/d。

1.3 观察指标 观察患者治疗前后呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、休克、发绀等临床症状改善情况，分析治疗前后血氢离子浓度指数(pH)、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、肺动脉氧分压差〔(A-a)O2〕改善情况。血气分析取吸入室内空气30 min以上的桡动脉血测得，正常值为pH 7.34～7.45、PaO2≥10.7 kPa、PaCO2≥4.7 kPa、P(A-a)O2≤2.7 kPa，以PaO2＜10.7 kPa为低氧血症，以PaCO2＜4.7 kPa为低碳酸血症，以P(A-a)O2＞2.7 kPa为高肺动脉氧分压差。

1.4 疗效判定 分为治愈、显效、有效、无效4个标准。治愈:临床症状基本消失，血气分析结果正常，多普勒超声检查血流动力学及平均肺动脉压(mPAP)测定正常，放射性核素肺灌注扫描显示缺损肺段遗留不足1个或完全消失;显效:临床症状显著减轻，血气分析结果显示低氧、低碳酸血症显著好转，多普勒超声检查血流动力学及mPAP测定显著改善，放射性核素肺灌注扫描显示缺损肺段减少≥原堵塞的3/4或≥7个;有效:临床症状明显减轻，血气分析结果显示低氧、低碳酸血症明显好转，多普勒超声检查血流动力学及mPAP测定明显改善，放射性核素肺灌注扫描显示缺损肺段减少≥原堵塞的1/4或≥1个;无效:临床症状无明显改变，血气分析结果显示低氧、低碳酸血症无好转，多普勒超声检查血流动力学及mPAP测定无改善或加重，放射性核素肺灌注扫描显示缺损肺段无减少较治疗前增多。总有效率=(治愈+显效+有效)/例数×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 患者治疗前后临床症状改善情况 治疗后呼吸困难2例，改善率为94.44%，胸痛1例，改善率为95.83%，咯血0例，改善率为100%，咳嗽1例，改善率为91.67%，休克0例，改善率为100%，发绀2例，改善率为89.47%。

2.2 患者治疗前后血气分析改善情况 见表1。

表1 患者治疗前后血气分析改善情况(±s)

表1 患者治疗前后血气分析改善情况(±s)

治疗时期 pH PaO2(kPa) PaCO2(kPa)P(A-a)O2(kPa )治疗前7.51±0.12 10.04±1.36 4.02±0.61 4.36±2.27治疗后 7.41±0.05 13.32±2.05 5.15±0.63 2.21±0.81 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

2.3 疗效评价 本组36例，治愈17例(47.22%)，显效14例(38.89%)，有效2例(5.56%)，无效2例(5.56%)，总有效率94.44%，无死亡病例，无严重不良反应发生。

3 讨论

急性肺动脉栓塞是因内源性或外源性栓子堵塞动脉主干或分支而引起的肺循环障碍，从而引发的一系列临床病理生理综合征〔3〕。该病发病率仅次于冠心病和高血压，死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死，是一种严重威胁人类生命健康的疾病，但长期以来并不受到人们的重视，且临床表现缺乏特异性，经常发生误诊、漏诊。急性肺动脉栓塞临床症状以呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、休克、发绀等为主，其发病诱因多为患者受慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠等因素影响，血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态形成下肢深静脉或盆腔静脉及右心血栓，长期卧床不动后的突然运动或用力排便等引发栓子脱落，进而阻塞肺动脉或其分支〔4，5〕。

消除血栓是急性肺动脉栓塞治疗的终极目标，因此溶栓治疗是其临床首选治疗方案。采用溶栓治疗能够快速溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉压，改善右心功能，减少或消除对左室舒张功能影响，改善左心功能及心源性休克，增强肺灌注，预防慢性肺动脉高压，溶解深静脉血栓，防止反复栓塞，有效改善深静脉瓣的功能，改善肺毛细血管的弥散能力，增加肺毛细血管的容积，改善远期预后。同时，抗凝治疗也是急性肺动脉栓塞的常用治疗方案〔6～8〕。采用抗凝治疗可以有效预防肺动脉血栓的周围出现血栓延伸，抑制由血栓所致的神经、体液因素的分泌，阻止静脉血栓的进展〔9〕。

尿激酶为急性肺动脉栓塞溶栓治疗的常用药物，是从健康人尿中分离或人肾组织培养中获得的一种酶蛋白，可以直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原形成纤溶酶，降解纤维蛋白凝块、纤维蛋白原、凝血因子等，从而产生溶栓效果，同时可以提高血管ADP酶活性，抑制血小板聚集，预防血栓形成，临床应用具有溶栓起效快、效果好的优点〔10〕。肝素为急性肺动脉栓塞抗凝治疗的常用药物，用于凝血以辅助溶栓效果。低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素，由于其具有凝血因子Xa活性且对凝血酶及其他凝血因子影响不大，选择性抗凝血性为普通肝素的1.5倍以上，将抗血栓作用与出血作用有效分离，降低了应用普通肝素的出血风险。

本研究应用低分子肝素复合尿激酶对急性肺动脉栓塞治疗，取得较好的效果，未见不良反应情况，值得推广。

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9 王 芳.急性肺动脉栓塞临床治疗分析〔J〕.中外医学研究，2012;10(4):140-1.

10 张明亮，张萍萍，汪 凡.瑞替普酶与尿激酶在急性肺栓塞溶栓治疗中的比较研究〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2010;4(1):86-8.