颅脑损伤昏迷患者鼻饲反流的早期护理干预

江丽华 吴美莲 邬建蓉

重型颅脑损伤昏迷患者正常进食存在困难，早期肠内营养不仅满足了机体的营养需求，而且又能维持肠道的正常功能，因此，早期肠内营养的应用越来越引起临床医师的重视，鼻饲是肠内营养的主要方式之一。但在鼻饲过程中常发生的反流现象困扰着医护人员，反流是指胃肠内容物反流至食管、咽喉部、口腔等，鼻饲反流易导致误吸及吸入性肺炎等严重并发症的发生，严重影响患者的康复。因此，如何采取护理措施防止或减少鼻饲反流现象的发生具有重要的意义，本研究探讨采取早期护理干预对颅脑损伤昏迷患者鼻饲反流的发生率及反流量影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月～2012年2月期间入住我院ICU的108例颅脑损伤昏迷需鼻饲的患者。入选标准:均为颅脑损伤的昏迷患者，格拉斯哥评分(GCS评分)＜8分，排除既往有糖尿病史、心肺肝肾疾病、食管畸形、消化道梗阻、顽固性呃逆、脊柱损伤者。采用区组随机的方法将其分成干预组和对照组，每组54例。对照组男43例，女11例。平均年龄42.69岁。干预组男45例，女9例。平均年龄43.96岁。两组患者的一般资料比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 对照组按常规护理留置鼻饲管鼻饲流质饮食，每2次间隔3 h，每次200 ml，每日鼻饲5次，连续7 d观察鼻饲反流情况。干预组早期采取护理干预措施进行鼻饲管理，连续7 d观察鼻饲反流的情况，具体干预措施为:(1)延长胃管置入深度。胃管置入深度为发际至剑突的距离再加上8～10 cm。(2)体位管理。鼻饲时至鼻饲后1 h采取半卧位或者床头摇高30°～45°。(3)避免腹压骤然升高，鼻饲后1 h内不进行翻身、拍背、吸痰。(4)严密监测胃内潴留量，控制鼻饲的速度及量。每次鼻饲前均要回抽检查胃内潴留量，胃内潴留量大于100 ml，暂停鼻饲，遵医嘱使用促进胃肠蠕动的药物，结合腹部按摩，待胃排空后再进食。严格控制鼻饲的量及速度，应由少到多，循序渐进，鼻饲推注的速度要慢。

1.3 观察指标 反流的判断标准:采用鼻饲亚甲蓝染色食物，在鼻饲后30～60 min观察咽后壁有无蓝染，发生蓝染即为胃内容物反流［1］。反流程度:仅在咽后壁观察到蓝染现象为少量反流;经气管插管、气管切开套管内及口咽部咳出或吸出蓝染的胃内容物为大量反流。

1.4 统计学方法 将所收集的数据用SPSS 12.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者鼻饲反流发生情况比较(表1)

表1 两组患者鼻饲反流发生情况比较(例)

2.2 两组患者鼻饲反流程度比较(表2)

表2 两组患者鼻饲反流程度比较(例)

3 讨论

3.1 早期护理干预对颅脑损伤昏迷患者鼻饲反流发生率的影响分析 本研究结果表明，采取早期护理干预措施能明显减少颅脑损伤昏迷患者鼻饲反流的发生率。在常规护理及教科书中胃管置入深度为发际至剑突的距离约45～55 cm［2］。有研究认为，目前常用的硅胶胃管一般有三个侧孔，最末一个侧孔距胃管顶端8～10 cm，若按常规护理置入胃管，此侧孔会处于贲门以上的食管内，此时注入流质食物容易引起反流，故胃管置入深度应为发际至剑突的长度再加上8～10 cm，也就是常规置管深度加上胃管最末一个侧孔至胃管尖端的距离［3］。另有文献报道，颅脑损伤昏迷患者存在一定程度神经肌肉受损、植物神经功能紊乱，胃肠平滑肌、食管螺纹肌存在一定程度的收缩无力、活动不协调或肌瘫痪，再加上留置鼻饲管，致使食管、胃贲门在不进食时不能处于完全关闭状态，这是胃内容物反流的主要原因［4］。因此，抬高床头≥30°是控制鼻饲反流的最佳体位。在本研究中，干预组患者对胃管置入深度及体位管理进行了干预，即胃管置入深度调整为发际至剑突的距离再加上8～10 cm，另外在鼻饲时至鼻饲后1 h抬高床头30°～45°，这样既保证了胃管的最末一个侧孔在胃内，又能使鼻饲液借重力作用进入幽门部、胃体，且咽喉、食管高于胃，而且有利于消化，促进胃排空。因此，对颅脑损伤昏迷患者采取早期护理干预措施可明显减少鼻饲反流的发生。

3.2 早期护理干预控制颅脑损伤昏迷患者鼻饲反流程度的影响分析 本研究结果表明，采取早期护理干预措施能明显控制颅脑损伤昏迷患者鼻饲反流量。在常规护理及教科书中，要求每次鼻饲前需回抽胃液以确定胃管在胃内，但对胃潴留量的监测及干预没有要求［2］，有研究认为，颅脑损伤昏迷患者由于全身应激及炎症反应，胃肠黏膜出现缺氧水肿，消化液分泌减少，胃肠蠕动减弱，影响正常消化［5］，另一方面由于抑酸药物的应用，使胃蛋白酶活性下降，减慢食物的水解，延缓胃的排空，同时胃酸分泌下降又可引起胃泌素分泌的上升引起食物粘性增加，延缓胃的排空［6］，这样多方面的原因造成胃内容物潴留于胃内，胃潴留量过大会增加反流量和增加误吸的危险。另有研究表明，胃属容量适应性空腔脏器，如在短时间内胃容量急剧增加或受到冲击时，胃很容易发生痉挛性收缩，导致腹压骤然增高，增加了鼻饲反流的危险及反流量［7］。在本研究中，对胃潴留量及腹压方面进行了积极干预，通过采取避免胃潴留量过大及避免腹压骤然升高的措施，有效控制了颅脑损伤昏迷患者鼻饲的反流量。

4 小结

通过本研究发现，采取早期护理干预，动态监测鼻饲反流的危险因素，能有效预防颅脑损伤昏迷患者鼻饲反流的发生，将鼻饲反流现象控制在萌芽状态之中，有效控制反流程度及继续发展，有效预防吸入性肺炎等并发症的发生，促进患者的康复。总之，重视对鼻饲反流的研究，及时找出鼻饲反流的原因并制定相应的干预措施，对患者康复具有重要的意义，由于患者病情的复杂性和多样性，医务人员对鼻饲反流的原因、预防及干预措施存在着不同的观点和认识，需要做更多的研究，笔者将在以后的工作中继续给予关注。

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