IABP在严重心功能不全患者中的疗效、预后及对血浆NT-proBNP浓度的影响

戴 颖,谭传福,谢 琼,彭建强,郭 莹

(湖南师范大学第一附属医院,湖南省人民医院，湖南 长沙 410005)

心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，它做为所有心血管疾病的终末阶段，是一个日益严重的世界公共卫生问题。随着人口老龄化进程的加快和高血压、冠心病等心血管病发病率的上升，心力衰竭的发病率逐年增长，逐渐成为老年人死亡的主要原因之一，其高发病率与高死亡率、住院期间的医疗费用都给医疗发展带来了极大的难题。

主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pumping,IABP）作为一种血液循环的机械辅助治疗措施[1]，1968年Kantrowitz及其同事[2]首次成功将主动脉内气囊反搏技术用于临床治疗，它是通过将一根带气囊的导管植入左锁骨下动脉开口远端至肾动脉开口上方处，当心脏处于舒张期时，气囊充气，使主动脉根部舒张压增高，提高舒张期冠状动脉血流及心肌灌注；当心脏处于收缩期时，气囊迅速放气，使左室后负荷降低，心肌耗氧量降低，心排血量增加从而达到辅助循环的作用[3]。如今，IABP经过了近半个世纪的发展[4-6]，目前已在对AMI合并心源性休克、重症心肌炎、心肺分流术后、难治性心衰等高危患者的治疗上得到了广泛的应用。

由于IABP的这些有益作用，2011美国冠心病介入治疗指南推荐在有不稳定心绞痛患者药物无效的持续缺血或缺血频繁发作、冠脉动脉造影前后血流动力学不稳定及高危冠心病患者PCI或CABG术前预防性应用IABP，可提高手术安全性及患者存活率。本文旨在观察IABP在心功能不全乃至心源性休克患者治疗中的应用效果，对比治疗前后及恢复期的血浆NT-proBNP浓度变化并探讨其意义。

1 对象与方法

1.1 对象

共收集2010年10月～2012年1月间我院收治的有严重血流动力学障碍并充血性心力衰竭病人共58例。入选标准：入院时或行PCI前后出现血流动力学不稳定合并有严重心功能不全乃至心源性休克的患者。排除标准：死亡时间发生在心源性休克后24 h以内的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 血浆NT-proBNP的测定

所有患者入院后于入院时、治疗后24小时、治疗72小时分别于平卧位采肘静脉血4mL，经依地酸(edeticacid，EDTA）抗凝并加入抑肽酶，超高速离心20 min，分离出血浆，置于-80℃冰箱保存，使用美国Cobas6000诊断仪及其配套试剂，采用放射免疫法测定血浆NT-proBNP。

1.2.2 IABP置入方法

所有IABP组患者均争取在入院24小时内直接CCU床边或导管室下行IABP安置术，术者在操作前严格检查球囊是否漏气，以严格无菌操作下采用Seidinger's法在局麻下经皮穿刺股动脉将球囊送入，排气，将反搏球囊导管与主动脉球囊反搏仪连接，一般情况下选取心电图R波触发模式，心律失常患者采用动脉压力作为触发模式，初始起搏比率调整为1:1，机器根据患者动脉内压力曲线、重搏波切迹点等自动调节反搏泵的充放气时间，持续肝素(1000 U/h)维持。安置完成后后即刻行床旁X线检查球囊位置是否正确，术中术后严密观察患者血流动力学的改变及并发症。本研究采用Datascope CE0044机型。

1.2.3 IABP安置时机与拔管指征

安置时机：（1）入院时血流动力学不稳定或Killip分级在Ⅲ级以上者入院后立行床旁IABP安置术；（2）急性心肌梗死患者合并有血流动力学不稳定患者，于导管室立行IABP安置术；（3）冠状动脉造影后示左主干病变或3支血管病变患者合并有心源性休克，准备行血运重建术前；（4）冠状动脉造影术中或PCI术中出现冠脉Timi血流1-2级、急性血栓栓塞等合并有心源性休克者；（4）溶栓治疗失败患者仍有严重的临床症状，仍存在血流动力学不稳定或心源性休克者；（5）上述病例患者及家属经医生告知IABP术中术后可能出现的风险及并发症，同意置管者。

拔管指征：拔管前以1:1、1:2、1:3顺序逐步降低反搏比率，调整比率期间，严密临测患者体征及血流动力学是否稳定，一旦患者症状恶化，马上将比率上调。当患者的心脏指数和平均动脉压升高，肺毛细血管楔压下降，循环趋于稳定，休克症状明显好转时，可逐步将反搏比率降至1:3，若患者1:3持续2小时以上生命体征仍趋于稳定，可予以拔管，拔管前应停机观察3-5分钟，拔管后常规按压穿刺部位30分钟，绷带加压包扎，嘱患者穿刺肢体制动12小时。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件，统计数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

入选患者共58例（其中男36例，女22例，年龄 70±20岁），其中 40例行 IABP治疗，该组患者均排除主动脉瓣重度关闭不全、主动脉窦瘤 破裂及主动脉夹层诊断。18例未行IABP治疗为对照组。2组术前、术后用药相同或相似。其中，IABP组患者IABP应用时间为3-30天不等，平均使用时间约为233士56小时，其中超过10天的有11例。具体数据见表1。

表1 患者一般临床资料

2.1 IABP组患者血流动力学的变化

我们对安置了IABP的患者严密监测其血流动力学指标（心率、收缩压、舒张压），并将其IABP安置术前、术后0.5小时、术后2h、术后24小时的相关数据收集对比（表2）。

表2 IABP组患者在使用过程中的血压、心率变化

可见使用了IABP的患者，术后血流动力学指标均较IABP术前有明显的改善，我们认为主要是由于IABP不仅可以增加冠脉血流速度，增高冠脉灌注压，进一步改善心肌供氧，还可以降低左室后负荷，减少心脏作功，减少心肌氧耗，增加心输出量，改善心室功能，从而迅速的改善血流动力学指标。

2.2 两组患者预后相比

两组患者均出院后，我们对其进行了为期一年的回访，对两组患者的半年内再住院率、死亡率及生活质量相对比（表3）。

表3 两组患者住院期间死亡率、半年内再住院率的比较

我们认为，对于合并有AMI的严重心功能不全患者，早期使用IABP可以及时维持血流动力学稳定、维持血压、改善心输出量、改善冠脉供血，可为患者的进一步处理如血运重建、选择性溶栓等争取时间，从而提高手术安全性及患者存活率。2011美国冠心病介入治疗指南也推荐在有不稳定心绞痛患者药物无效的持续缺血或缺血频繁发作、冠脉动脉造影前后血流动力学不稳定及高危冠心病患者PCI或CABG术前预防性应用IABP。

2.3 IABP组与对照组间NT-pro BNP值相比

我们将两组患者入院时、治疗72小时后和出院前所测得的血浆NT-proBNP数据统计IABP组治疗72小时后所测得的NT-proBNP值与治疗前相比，较低对照组治疗72小时后所测NT-proBNP值与治疗前相比有明显下降，其差异有统计学意义（P<0.05，图 1）。

图1 IABP组与对照组间NT-pro BNP值相比

2.4 并发症观察

本研究过程中，22例行IABP患者出现局部血肿有2例，未发生重大出血导致必需中止IABP治疗的并发症。

3 讨论

IABP是通过改变主动脉内血容量来实现其辅助循环作用的，它不仅可以增加冠状动脉血流速度、增高冠脉灌注压、减少心肌氧耗、并可降低左室后负荷、增加心输出量、改善心室功能、减少心室壁张力，而NT-proBNP是一种主要由心室肌细胞分泌的利钠利尿多肽[7]，其分泌主要处决于左室充盈压和左室室壁张力，这正是反映心功能状态的血流动力学指标。当左心功能不全时，室壁张力增高，心室肌扩张，导致BNP快速合成分泌并释放入血[8,9]。左室射血分数(LVEF)是反映心脏收缩功能的常用指标，左室舒张末期内径(LVEDD)反映左心室重塑程度，它们都是判断心衰预后的预测因子，许多实验证明血浆BNP水平和LVEDD呈正比，与LVEF呈负比。提示BNP可准确反映左室收缩功能和左室重塑程度，从而更加准确的提示预后。说明其不仅可作为判断左室收缩功能不全程度的指标，能对还心力衰竭的早期诊断、疾病筛查、病情评估、监测疗效、规范治疗、判断预后等方面都具有极为重要的临床价值。因此，使用血浆NT-proBNP浓度变化评估IABP的临床疗效与安全性是可靠的[10-11]。

本研究中无论是从血清生化指标、血流动力学及预后来看，IABP组较对照照均有显著的差异，充分说明IABP在改善血流动力学同时也能降低NT-proBNP浓度，还能改善患者预后。部分冠脉病变较严重的情况，如双支以上病变、主干病变，导致心肌梗塞面积较大，超过了40%，常会由于心肌大片坏死、组织功能丧失出现心源性休克。此类患者血流动力学紊乱、心脏泵衰竭，预后较差[12]，需要及时的循环支持与血运重建 （PCI和IABP）。本研究中IABP组较对照组而，无论是半年再住院率还是死亡率，均有明显下降。但在治疗过程中，尽管采取了IABP有效稳定血液动力学、降低左室后负荷，但仍有4例患者因恶性心律失常死亡，4例患者均为急性心肌梗死合并心源性休克患者，考虑可能与冠脉病变严重，未能及时开通血管，心肌坏死面积大，导致恶性心律失常有关。IABP尽管具有十分有效地循环支持辅助作用，但其本身并不能对已坏死的心肌有逆转作用，对于梗死范围过大、心功能受损过重的患者，尤其是血运重建治疗后血流动力学仍改善不明显的患者来说，IABP也难以改善其预后。因此，对于高危的心梗合并心力衰竭患者，早期使用IABP，在稳定血流动力学的前提下，早期开通血管，防止梗死面积进一步扩大是非常有必要的[13]。

因IABP是一项创伤性诊疗技术，在插管过程中有10-15%的患者可能出现一些与器具本身或插管技术有关的血管并发症如下肢缺血、感染、导管插入夹层、局部或全身性的出血、动脉撕裂穿孔、气囊破裂等，部分并发症可能需要用到外科手术治疗。但只要在使用IABP的过程中注意观察，熟知各并发症的临床表现，积极采取措施防治就能最大限度地避免并发症的危害。

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