姜宏教授用药对治疗腰椎间盘突出症临床经验举隅

李晓春，刘锦涛，俞鹏飞，钱祥

（苏州市中医医院，江苏 苏州 215000）

姜宏教授为卫生部国家临床重点专科——苏州市中医医院骨伤科主任、上海中医药大学和南京中医药大学硕士研究生导师。其师从我国著名骨伤科专家、上海中医药大学终生教授施杞老师，对上海施氏伤科有较深的研究。特别在运用中医药治疗腰椎间盘突出症方面颇有研究与探索。余有幸随师侍诊，受益匪浅。今不惴浅陋，将吾师临证常用药对治疗腰椎间盘突出症经验小结如下，以餮读者。

1 常用药对举例

1.1 黄芪 当归

此药对出自《补阳还五汤》。黄芪味甘，性微温，入脾肺经。黄芪补气升阳，益卫固表，利水消肿，托疮生肌；张锡纯谓：“黄芪不但补气，实兼能治大风也。又善治肢体痿废。当归味甘、辛，性温，入心、肝脾经。当归辛甘温润，以甘温和血，辛温散寒，为血中气药。黄芪性温升发，同气相求以补肝气，当归性温液浓，养血柔肝以复肝气；黄芪得当归之宣通使气血各有所归，当归籍黄芪之升补使气旺而能血活；二药并用，一气一血，气血兼治，相互促进，相辅相成，相得益彰，内润脏腑，外运肌表，补气生血活血，和血息风，补肝调肝。本药对中，黄芪益气固表，行血通痹，气为血之帅，气行则血行，当归活血祛瘀，通络止痛。二药配伍可解除腰椎间盘突出引起的痹痉痿证等主要临床症状。

1.2 黄芪 防己

此药对出自《防己黄芪汤》。防己味苦、辛，性寒，入肺、脾、膀胱经。黄芪甘温补中，补气升阳，补气利水，利水消肿；防己苦寒降泄，行经脉，通腠理，利九窍，利小便，消水肿。黄芪以益气升提为主，防己以降泄为要。二药参合，一升一降，升降皆备，外宣内达，通行诸经，降泄不耗正气，相辅相成，益气行水，固表除湿，利水消肿之力益彰。此药对是张仲景《防己黄芪汤》中的主药，吾师妙用其治疗腰椎间盘突出症，以消除神经根水肿及其无菌性炎症，有如临床运用脱水剂甘露醇之功效。

1.3 木瓜 威灵仙

此药对出自导师经验方消髓化核汤[1]。木瓜味酸，性温。入肝脾经。得木瓜之正气最多，主走肝经，舒筋活络，有消融髓核之功效，而木瓜中提取的木瓜凝乳蛋白酶，早已被用来作为髓核溶解剂用于腰椎间盘突出症的微创治疗[2]。威灵仙味辛咸，性温，入膀胱经。威灵仙能走十二经，为祛风药中善走者之一。能祛风湿，通经络，消鱼骨哽，善治四肢麻木疼痛，对下肢的风湿疼痛，效果显著。其散结消骨鲠功效推测其对髓核也有一定溶解作用。吾师取其能消能走之特点，共奏消髓化核、舒筋活络之功，在临床上促进腰椎间盘突出后的重吸收。

1.4 杜仲 续断

杜仲、续断伍用，名曰杜仲丸。出自《赤水玄珠》。杜仲味甘，性温，入肝肾经。续断味苦，性温，入肝肾经。杜仲补肝肾、强筋骨，善走经络关节之中；续断补肝肾、强筋骨、通利血脉，在于筋节气血之间。杜仲入气分，能补肝肾而强筋骨，续断入血分，既能补益肝肾，又能通行血脉，续折伤。二药伍用，其功益彰，增强补肝肾、壮筋骨通血脉的力量。吾师妙用此方治疗腰椎间盘突出症，既取其强壮筋骨，活血消肿之功，又取其培补肝肾，补筋骨，不乏“治未病”之妙义。

1.5 地龙 水蛭

此药对出自《牵正散》。水蛭，味咸、苦，性平，有小毒。入肝经。该品苦降开泄，味咸入血，善破血分瘀滞而消肿，为作用强烈的破血逐瘀药，主治血瘀重症。后世张锡纯赞此药：“存瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而血瘀默然于无形，真良药也”地龙，性寒，味咸，入肝、脾、膀胱经。具有清热止痉，平肝熄风，通经活络之功。二药配伍，通络散结、祛瘀生新，并增强息风止痉之力。吾师妙用此方治疗腰椎间盘突出症的“痉证”系列症状——如直腿抬高试验强阳性，腰肌痉挛、腰椎侧弯等。

2 探索现代药理

黄芪能促进周围神经损伤的修复，这是我们运用其治疗腰椎间盘突出引起的根性神经痛的理论依据。黄芪的主要有效成分是黄芪多糖，它对机体免疫功能有广泛的调节作用[3]。研究表明黄芪多糖促进周围神经再生的机制并不是药物对神经的直接刺激作用，而是通过作用于免疫系统，进而影响复杂的细胞因子网络来发挥作用的[4]。因周围神经损伤后免疫系统会发生巨噬细胞聚集，淋巴细胞活化等一系列变化。姜宏教授等通过实验研究证明黄芪，可增强破裂突出髓核组织吸引活性的T、B淋巴细胞的作用，通过提高自身免疫效应，进而促进腰椎间盘突出后的重吸收[5，6]。当归，扩张血管，减少血小板及红细胞凝聚，降低血液黏稠度，改善血管通透性及循环，当归还能显著促进红细胞及血红蛋白的恢复，具有免疫调节作用，当归多糖能促进红细胞与血红蛋白形成利于新生血管增长[7]。防己，现代药理学认为具有抗炎、镇痛、抗过敏及肌肉松驰作用，能消除自身免疫反应，并能使受到炎症水肿机械性挤压和炎症渗出物化学性刺激而紧张痉挛的局部肌肉松驰，减轻神经根受压，有利于突出的椎间盘回纳[8]。

尊师在临诊中，特别注意木瓜和威灵仙。其中，术瓜活血化瘀、舒通经络、祛除风寒湿热，具有抗炎、镇痛，扩张血管、调节免役的作用，有减轻炎性反应，缩短炎症期，减轻结缔组织形成，使局部炎症消退，粘连减轻的作用，从而有利于髓核的还纳，消除神经根的炎症和水肿，从而使腰肌痉挛缓解，疼痛消除[9]。特别是其有效成分提取物木瓜凝乳酶局部注射能够溶解突出的髓核，并已应用于临床[2]。现代药理学证实杜仲既能激活单核巨噬细胞系统的吞噬活性，增强机体的非特异免疫功能，又能对迟发型超敏反应起抑制作用，具有增强机体免疫的作用；续断能提高成骨细胞的活性和数量，促进基质钙化。临床研究也表明，复方杜仲片能显著降低腰椎间盘突出患者血清中IL-6浓度和下调mRNA表达，抑制炎症渗出，通过改善微循环，扩张毛细血管，抗炎镇痛来减轻或消除神经根的充血、肿胀等炎症反应和消除致痛物质，以促进神经根结构及功能的恢复，使疼痛得以缓解[10]。

3 化裁消髓化核汤，促进突出重吸收

尊师在长期的临床实践工作中，根据中医传统理论和腰椎间盘突出后重吸收的现代机理，继承施氏伤科“以气为主、以血为先”的学术思想，率先提出腰痛当“从痹从痿从痉而论”，并用“消髓化核汤”治疗破裂型腰椎间盘突出症以促进其重吸收，并对此进行了临床和实验研究。尊师以古方《防己黄芪汤》及《补阳还五汤》为底方，并取其意化裁而成独具特色的“消髓化核汤”（生黄芪20 g、防己10 g、当归10 g、川芎 15 g、白术 10 g、地龙 10 g、水蛭 6 g、威灵仙10 g、木瓜10 g、白芥子6g），经十多年来临诊中广泛应用，积累了丰富的经验，取得了显著的疗效。防己黄芪汤为《金匮要略》治疗气虚水湿内停的方剂，主要为气虚水停，气不化津，方中防己长于祛湿，能治水湿停滞之症，有利水消肿之效。黄芪益气、健脾固表。而补阳还五汤为清·王清任《医林改错》中治疗半身不遂和痿症的有效方剂。王氏巧妙地把补气和活血化瘀通络的治疗法则结合，使气行、血行、络通，方中重用黄芪大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正，川芎、地龙活血祛瘀通络，共同起到补气活血、通络祛瘀的作用。另加白芥子祛皮里膜外之痰，利痰瘀吸收。木瓜在临床上治疗椎间盘突出症方面已经应用比较广泛。两方化裁合用，起到益气、逐瘀、利水、消核的功效，并能促进突出物的重吸收。

4 典型病例介绍

患者，男33岁，IT行业，因腰部疼痛向左下肢牵痛伴活动受限2月，于2007-08来我院骨科就诊，患者无明显外伤史，以往未予特殊治疗。查体：脊柱生理弧度变直，L5-S1左椎旁压痛、叩痛，并向左下肢放射；直腿抬高试验左45°右60°左侧跟腱反射明显减弱，左下肢肌力正常；右下肢跟腱反射、肌力正常，马鞍区感觉无明显异常，JOA评分16分。MRI示：在L5-S1平面可见一巨大型腰椎间盘突出（图1-2），患者拒绝手术治疗。予口服美洛昔康7.5 mg qd 14 d，同时用消髓化核汤加减治疗5月，患者症状逐渐缓解至消失。2009-03再次来我院复查时，已无明显不适，JOA评分29分。复查MRI显示：L5-S1椎间盘突出已经消失 。（图3-4）

（图1）

（图2）

（图3）

（图4）

[1]姜宏，刘锦涛，李晓春，等.腰椎间盘突出症——重吸收现象的诊疗研究[M].南京，江苏科技出版社，2011.101.

[2]金今，邱贵兴，王以朋，等.经皮穿刺木瓜凝乳蛋白酶化学溶核术治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，1998，8（4）：39-41.

[3]单俊杰，王顺春，刘涤，等.黄芪多糖的化学和药理研究进展[J].上海中医药大学学报，2000，14（3）：61.

[4]桑秋凌，魏壮，许则民，等.黄芪多糖对大鼠损伤坐骨神经再生的作用研究[J]. 时珍国医国药，2008，19（4）：851-853.

[5]刘锦涛，姜宏，王拥军，等.破裂型椎间盘突出动物模型重吸收过程中自身免疫反应的研究[J].中骨与关节损伤杂志，2009，11（24）：991-993.

[6]李晓春，姜宏，刘锦涛，等.益气化瘀方促进破裂型腰椎间盘突出重吸收机制的探讨[J].中国中医骨伤科杂志，2011，19（5）：7-9

[7]郑敏，王亚平.当归多糖对人髓系多向造血祖细胞增殖分化的影响及其机理研究[J]. 解剖学报，2002，25（2）：105-107.

[8]李亮.川牛蝎子汤治疗腰椎间盘突出症[J].广东医学，1999，20（9）：9.

[9]黄智莉.野木瓜注射液穴位注射治疗类风湿性关炎临床观察[J].湖北中医杂志，2006，1：50-51.

[10]陈鲁峰，王庆敏，高建平，等.复方杜仲片对腰椎间盘突出症患者外周血中IL-6及其mRNA表达的影响[J].中国中医骨伤科杂志，2009，17（12）：21-23.