Wiltse入路与传统后正中入路治疗胸腰段骨折疗效比较

张 锋，张文志，段丽群，李 旭，贺瑞

（安徽医科大学附属省立医院骨二科，安徽 合肥 230001）

胸腰段骨折为临床上常见的脊柱损伤。手术为治疗胸腰段不稳定性骨折的主要方法。后正中入路椎弓根钉棒复位固定为目前主流术式，因其可提供良好三柱稳定性。然而该术式需广泛剥离和强力牵拉椎旁肌肉，导致术中出血量过多、椎旁肌损伤等并发症的发生[1]。为减少或避免这种并发症，近年来部分学者开展了经椎旁肌间隙入路治疗胸腰段骨折，临床效果满意[2-4]。我院骨科自2007-04-2010-04月采用经椎旁肌间隙入路治疗胸腰段骨折35例，并与40例传统手术患者进行比较，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

Wiltse入路组 35例，男21例，女14例，年龄20～49岁，平均35.4岁；后正中入路组：40例，男26例，女14例，年龄20～44岁，平均37.5岁。受伤原因：交通事故伤21例，高处坠落上46例，重物砸伤8例。手术至手术时间：4～10 d，平均6.4 d。受伤节段：T1115例，T1228例，L122例，L110例。压缩性骨折48例，爆裂性骨折27例，所有患者均为椎管占位＜椎管矢状径1/3，无神经症状、无需椎管探查减压的单节段椎体骨折。

1.2 手术方法

1.2.1 Wiltse入路组 全麻。取俯卧位，架空腹部。C臂透视定位骨折椎体节段。取后正中切口，自腰背筋膜表面潜行分离皮下组织至正中旁开约3 cm，寻找多裂肌与最长肌间隙，切开胸腰筋膜，手指钝性分离肌间隙直达关节突和横突，用电凝剥离小关节突的外侧部分，采用上关节突外缘与横突基底部中点为进针点，置入椎弓根螺钉，置入固定棒，复位固定。术毕逐层缝合。

1.2.2 后正中入路组 传统入路采用后正中切口入路，切断多裂肌在棘突的起点，骨膜下剥离多裂肌至关节突和横突水平，采用人字嵴为进针点置入椎弓根螺钉，余操作同肌间隙入路组。

1.3 临床观察指标

1.3.1 围手术期观察 观察两组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院天数。

1.3.2 影像学指标 观察两组术前、术后、末次随访时伤椎前缘高度、后凸Cobb角。

1.3.3 采用视觉模拟评分法评估患者术前、术后1周、1个月、6个月及末次随访时腰背部疼痛情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS统计软件进行统计学处理。数据以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标 入路组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院天数均明显少于传统后正中入路组（P＜0.05）。见表 1

2.2 影像学指标 两组术前与术后影像学比较伤椎前缘高度、后凸Cobb角均有显著性差异（P＜0.05）。术前、术后1周及末次随访时两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05见表 2）。

2.3 视觉模拟评分 两组术后疼痛与术前相比均明显缓解，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），术前、术后 1周、1个月、6个月及末次随访时两组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 围手术期指标（）

表1 围手术期指标（）

（min）术中出血量（ml）术后引流量（ml）住院天数（d）Wiltse入路组 56±25 154±48 110±36 9±2.4手术时间后正中入路组 85±28 340±54 225±50 14±2.5 P 值 （P＜0.05） （P＜0.05） （P＜0.05） （P＜0.05）

表2 影像学指标（）

表2 影像学指标（）

Wiltse入路组 后正中入路组术前 术后 末次随访 术前 术后 末次随访伤椎前缘高度（%） 50.2±11.494.6±9.491.4±3.651.8±13.596.0±9.892.6±4.4后凸Cobb 角（°） 21.2±6.95.2±3.1 6.6±3.1 18.0±7.1 4.4±3.1 6.5±3.2

表3 视觉模拟评分（）

表3 视觉模拟评分（）

Wiltse入路组 后正中入路组 P值术前 8.0±1.4 7.8±1.2 （P＜0.05）术后1周 3.2±1.4 4.9±2.3 （P＜0.05）术后1月 2.0±0.8 3.8±1.2 （P＜0.05）术后6月 0.7±0.4 1.7±0.5 （P＜0.05）末次随访 0.4±0.2 1.2±0.4 （P＜0.05）

3 讨论

3.1 Wiltse入路椎弓根钉棒治疗胸腰段骨折的发展与优点

传统后正中入路往往需对椎旁肌肉作较大范围剥离才可显露关节突，从进一步完成置钉复位固定等操作，常常导致椎旁肌肉损伤较大。Kawagu-chi等[5]发现，脊柱手术中肌肉牵拉的时间、拉钩产生的压力、暴露的节段多少等因素与术后血清肌酐磷酸激酶同功酶的水平直接相关，该酶是肌肉损伤的标标记物。在其他随访研究中，有学者发现肌肉拉钩增加椎旁肌压力阻断局部血流，直接导致肌肉在组织学上出现广泛坏死[6，7]。Wiltse等[8]等968年提出双切口经多裂肌与最长肌间隙显露横突和小关节突，该入路与传统正中入路相比具有术中出血量少，减轻术后疼痛等优点。为减少手术疤痕，也为减轻再次手术的难度，1988年Wiltse等[9]提出双侧切口改为正中切口，再向两侧分离至肌间隙部位。

随着微创脊柱外科技术的发展，Wiltse入路越来越广泛的应用于胸腰段骨折的治疗[2-4、13、14]。方向前等[3]前瞻性的比较Wiltse入路与传统后正中入路治疗胸腰段骨折对椎旁肌影响的差异，平均随访16.3个月，结果发现Wiltse入路组术后疼痛轻，术后肌酸激酶水平明显低于传统入路组。许耀等[4]报道16例胸腰段骨折患者经Wiltse入路治疗，发现该术式存在术中出血量少、术后疼痛轻等优点。本组35例采用Wiltse入路，与传统40例比较，显示卓越优越性。相比于传统后正中入路手术，我们认为Wiltse入路存在如下优点：①不用广泛剥离和强力牵拉椎旁肌肉，减轻对椎旁肌的损伤，减轻术后疼痛，利于术后恢复。②经肌间隙分离可直接定位上关节突，缩短暴露时间，且相比于传统手术更方便椎弓根螺钉的置入。③自然间隙进入，血管分布少，术中出血量少。④相比于经皮椎弓根钉棒技术，该技术对设备及技术要求较低，且术中辐射少，有利于基层医院开展。

3.2 手术适应症的探讨

我们认为主要手术适应症有：①单纯前柱压缩性骨折，椎体前缘高度丢失＞1/3，②爆裂性不稳定性骨折，无椎管内占位或占位＜1/3且无神经症状，且MRI显示后纵韧带完整者；③可以保守治疗但不愿接受保守治疗者。

3.3 手术技巧及体会

①术前定位：术前应根据C臂、体表定位等，标记处伤椎上下椎体的椎弓根体表投影，正中线上切口应长于椎弓根体表投影上下各1～2 cm。此方法可有效减小切口长度，避免固定节段错误等。②切口选择：目前关于Wiltse入路采用单切口或双切口问题上尚存在争议[9，10]。Olivier[10]等通过尸体解剖研究认为单切口皮下潜行剥离时容易破坏表皮动脉网，且皮肤牵拉较严重，易导致皮肤坏死。我们的体会是向两侧剥离时尽量沿着筋膜表面剥离，以减少对表皮血供的破坏。本组35例患者均采用后正中切口，皮下潜行剥离，无1例皮肤坏死的发生。③快速准确定位最长肌与多裂肌间隙：胸腰段的肌间隙一般位于正中旁开1.5～2 cm，肥胖患者距离相对增大。Andrew warren等[11]建议通过术前磁共振横断位片，准确定位最长肌与多裂肌间隙距后正中线距离。绝大多数患者多裂肌与最长肌之间存在纤维间隔[12]，手指钝性分离肌间隙比较容易进入，若存在分离困难，则需重新定位。④肌间隙入路采用上关节突与横突基底部中点的位置作为进钉点，较常规人字嵴进钉点稍偏外，故进钉时内倾角度应稍偏大。置入腰椎椎弓根钉时应垂直于横突表面，以免螺钉穿破上终板或椎弓根下壁。

总之，对于不需要椎管减压的胸腰段骨折，Wiltse入路椎弓根钉棒复位具有手术创伤小、椎旁肌损伤轻、术中置钉方便、术后腰背部疼痛轻，充分体现了微创理念。在掌握手术适应症的前提下Wiltse入路椎弓根钉棒复位固定治疗胸腰段骨折为一种值得临床推广的术式。

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