直肠平滑肌瘤超声误诊为子宫浆膜下肌瘤1例

徐佰成

浙江省安吉县妇幼保健院超声科， 浙江 湖州 313300

资料

患者女性，45岁。因2个月前妇女病普查B超发现子宫多发肌瘤来我院就诊。患者一般情况良好，平素月经规则，无痛经；无腹痛、发热及进行性消瘦；大小便正常。体格检查：心肺正常，肝脾肋下未及，腹平软，无压痛，两侧腹股沟未扪及淋巴结肿大。妇科检查：阴道畅，宫颈光，子宫后位，增大如孕50+d，质硬，无压痛，活动可。两侧附件未扪及明显包块及压痛。实验室检查：血、尿、大便常规（－）；肝、肾、血凝及甲状腺功能均正常；快速血浆反应素试验（rapid plasma reagin，RPR）（－）、梅毒螺旋体血凝试验（treponema pallidum haem agglutination test，TPHA）（＋），人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）（－），癌胚抗原125（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原（carbohydrate antigen125，CA125）、CA199、CA153均正常。超声检查显示：肝、胆、脾、双肾、膀胱未见明显异常征象。子宫后位，外形欠规整，增大如孕50+d，宫壁回声欠均匀，内膜厚约0.9 cm。于前壁探及约2.4 cm×2.0 cm低回声团，界尚清，内部回声欠匀，彩色多普勒超声显示少许绕边血流；于子宫右侧壁下段探及约7.7 cm×6.7 cm×7.6 cm低回声团块外突，界尚清，内部回声欠匀，彩色多普勒显示其内彩点状血流，阻力指数（resistance index，RI）为0.50（图1）。两侧卵巢显示未见异常；右侧卵巢与右宫角间探及一约3.7 cm×1.9 cm×4.2 cm无回声区，界尚清，内部透声好；盆腔内可见少量积液。超声提示：子宫肌瘤（较大者为浆膜下肌瘤）；右附件囊性包块；盆腔少量积液。手术所见：子宫后位，增大如孕50+d，质硬，表面凹凸不平。右侧输卵管伞端闭锁、积液；左侧输卵管及两侧卵巢未见异常。子宫颈后下方紧贴直肠前壁可扪及约7.0 cm×6.0 cm肿块。考虑到该肿块源于直肠，先行完整切除子宫后进一步暴露肿块，见肿块位于阴道直肠隔，逐步分离后显示肿块边界清楚，有完整包膜，源自直肠中下段前壁肌层，予完整切除。术后病理及免疫组化诊断：子宫肌壁间平滑肌瘤；右侧输卵管慢性炎症伴积液；直肠富于细胞性平滑肌瘤，部分梗死及出血囊性变（图2）。

图1 直肠前壁平滑肌瘤声像图直肠平滑肌瘤超声误诊为子宫浆膜下肌瘤，CDFI显示其内彩点状血流

图2 子宫肌壁间平滑肌瘤病理表现（HE，×100）肿瘤于镜下显示由梭形细胞构成，呈编织状排列，细胞丰富，伴玻璃样变及出血

讨论

平滑肌肿瘤好发于子宫肌层、消化道、皮肤及皮下。子宫肌瘤又称平滑肌瘤，是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，常见部位子宫肌瘤的超声诊断容易，误诊率低，经阴道超声诊断一般难度不大。但由于肌瘤生长的部位不同及肌瘤变性，有时会造成诊断困难，从而误诊[1]。本例直肠平滑肌瘤超声误诊为子宫浆膜下肌瘤，与下列因素有关：患者没有明显大便变形变细、血便、排便困难、肛门不适、疼痛等出口梗阻症状；位于直肠前壁的平滑肌瘤体积较大，紧贴子宫下段、宫颈，内部回声类似于子宫肌瘤回声；检查者未详尽观察该团块与子宫、宫旁组织关系，未寻找肌瘤蒂回声及注意彩色血流分布特征，遵循习惯性思维而诊断为子宫浆膜下肌瘤。直肠平滑肌瘤临床少见，需与直肠癌及其他盆腔实质占位相鉴别。有学者认为，胃肠道的平滑肌瘤尽管形态上呈良性，但当肿瘤直径＞5 cm 时，往往有潜在恶性的可能[2]。免疫组化结蛋白（desmin）、钙调结合蛋白（caldesmon）和肌动蛋白（actin）弥漫阳性是平滑肌瘤的诊断要点，手术探查可明确直肠平滑肌瘤的具体来源部位，切除肿瘤行免疫组化切片检查是最终确诊的“金标准”。

[1]常才.经阴道超声诊断学 [M].2版.北京: 科学出版社,2011: 64.

[2]陈忠年, 沈铭昌, 郭慕依.实用外科病理学[M].上海:上海医科大学出版社, 1997: 371.