全麻复合胸椎硬膜外阻滞应用于非体外循环冠状动脉搭桥术的临床观察

莫伟波 黎必万 梁军 韦有全 檀文好 陆彬堂

目前单纯全麻已经在胸部手术中广泛应用，但在麻醉和手术过程中常出现心率、血压波动大、麻醉药用量过大及术后恢复时间延长，以及躁动等不利情况。非体外循环冠状动脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)需要在心脏跳动情况下进行，由于手术操作的刺激和心脏位置的变动，必然会导致血流动力学的不稳定，因此麻醉药和麻醉方法的合理运用显得尤为重要。本研究通过比较单纯全麻与全麻联合胸椎硬膜外阻滞对行OPCAB患者术中血流动力学变化的影响和临床效果等，以探讨适合OPCAB较理想的麻醉方法。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2010年1月至2011年12月80例ASAⅠ～Ⅲ级行非体外循环冠状动脉搭桥术的患者，其中男50例，女30例;年龄37～82岁，平均年龄60．8岁;体重47～86 kg;心功能基本正常，代谢状况稳定。随机分为A组和B组，每组40例。A组采用全麻复合胸椎硬膜外阻滞，B组仅全身麻醉。2组一般资料具有均衡性。

1．2 麻醉方法 进入手术室后监测各项生命体征。在监护下给予麻醉前用药:静脉推注咪唑安定0．05 mg/kg和盐酸戊乙奎醚0．5 mg。A组于麻醉诱导前先行胸椎硬膜外麻醉，注入0．5%的布比卡因5 ml，在出现麻醉平面之后进行全麻诱导:芬太尼 1 μg/kg、异丙酚1 ～2 mg/kg、维库溴铵0．08 ～0．1 mg/kg行麻醉诱导后气管插管，气管插管，接Drager-Primus麻醉机行机械通气，维持呼气末二氧化碳气压在3．99～5．32 kPa。2组术中间断静脉推注芬太尼和维库溴铵，同时辅助吸入1%～2%异氟醚维持麻醉，每隔60 min硬膜外腔间断给予0．5%布比卡因5 ml维持硬膜外麻醉。术毕静脉注射阿托品0．5～1 mg，新斯的明1～2 mg，拮抗肌松药残余作用后拔除气管导管。B组行单纯全身麻醉，麻醉诱导用药同A组，术中吸入1% ～2%异氟醚，维库溴铵0．2 mg/kg持续泵入以维持麻醉，术中间断追加适量芬太尼。

1．3 观测指标 监测2组患者术中心率和血压的变化，术后呼吸功能恢复情况、全麻用药量、清醒时间以及拔管的时间。

1．4统计学分析应用SPSS 13．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，同组不同时点间比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用Bonferroni法，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 血流动力学变化 与麻醉前相比，A组胸椎硬膜外阻滞后需加快扩充血容量。A组和B组在诱导时、插管后、术中及拔管时血压变化差异有统计学意义(P＜0．05)。A组在气管插管、切皮、术中探查、拔管时，HR、BP比较稳定，与A组比较B组波动差异有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

表12组患者在麻醉前、术中，术后的血压和心率变化比较n=40，±s

表12组患者在麻醉前、术中，术后的血压和心率变化比较n=40，±s

注:与 B 组比较，*P ＜0．05

时间 收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)心率(次/min)A组 B组A组 B组A组 B组130±11 134±12 81±11 98±11 88±14 87±12诱导时 106±12* 128±13 64±10* 74±9 80±13 79±16麻醉5 min后 120±19* 132±18 76±9* 88±10 104±16 103±15麻醉50 min后 116±18* 139±18 71±15* 82±15 86±8 86±19拔管时 109±16* 138±15 77±16* 93±18 82±5* 93±17拔管后麻醉前5 min 113±10 117±12 68±11 73±12 90±5 99±16

2．2 2组患者清醒的各项指标比较 与A组比较，B组术毕至拔气管时间明显延长(P＜0．05)，B组有10例患者在拔管之后出现躁动、疼痛等现象，需行镇静和止痛处理，而A组所有患者在拔管后均能保持安静，无烦躁及疼痛等现象;术毕A组19例(47．5%)患者在15 min内清醒并拨出气管导管，其余的21例患者也均在30 min之内清醒、拨管，而在B组则有10例患者30～50 min清醒、拨管。见表2。

表2 2组清醒时的各项指标评定比较

2．3 麻醉用药量 A组的全麻用药量明显少于B组(P＜0．05或 ＜0．01)。见表 3。

表32组全身麻醉维持用药量n=40，±s

表32组全身麻醉维持用药量n=40，±s

组别 异氟醚(ml) 阿曲库铵(mg) 芬太尼(mg)A组19 ±5 73 ±11 0．21 ±0．10 B 组 29±6 148±13 0．40 ±0．20 t值＜0．01 ＜0．01 ＜0．05 8．328 27．935 5．6569 P值

3 讨论

随着技术的进步，OPCAB经证实是一种可替代体外循环冠状动脉搭桥术的安全可行的手术方式［1］。但是，由于OPCAB过程中心脏位置的改变可引起心脏收缩和舒张功能障碍，从而导致血流动力学的不稳定［2］。因此，OPCAB期间恰当的麻醉药物和麻醉方式的选择，对于维持血流动力学稳定，改善冠脉供血，维持心肌氧耗的平衡，提供充分的心肌保护，以及有效的术后镇痛等具有重要的意义。

硬膜外阻滞是一种不完善麻醉，单纯全麻也有其固有的不足，并不能完全抑制麻醉和手术区域刺激所导致的脑垂体和肾上腺髓质激素的合成和分泌，导致机体内分泌功能失调，抑制机体的免疫系统，从而影响患者的术后恢复和远期预后［3］。此外，术毕气管拔管时的各种刺激的导致交感神经兴奋，引起强烈的心血管反应，出现血压升高和心率增快，存在发生心脑血管并发症的危险。

全身麻醉复合胸椎硬膜外阻滞，在T4即可有效的阻断交感神经的作用，明显减少儿茶酚胺等激素的分泌［4］。同时副交感神经相对兴奋和阻滞区域血管的扩张使心率和血压与麻醉前比较均有不同程度的降低。既往研究表明，在心脏手术中，胸椎硬膜外阻滞可有效缓解手术的应激反应［5］。全身麻醉联合胸椎硬膜外阻滞可明显减轻心肌损伤。其机制包括减少顿抑心肌的数量，改善心肌氧代谢，减少快速性心律失常的发生，改善冠状动脉舒张功能，增加冠状动脉灌注，并可通过减轻应激，减少肾上腺素释放，从而减少血小板聚集和血栓形成［6－8］。

本研究结果显示，与全身麻醉联合胸椎硬膜外阻滞组比较，单纯全身麻醉组在麻醉诱导至拔管过程中，血压明显增高。与麻醉前相比，全身麻醉联合胸椎硬膜外阻滞组血压下降更明显，需要加快扩充血容量。而全身麻醉联合胸椎硬膜外阻滞组的心率在气管拔管时明显低于单纯全身麻醉组。表明全身麻醉联合胸椎硬膜外阻滞组更能有效的抑制OPCAB过程中各种刺激所导致的心血管应激反应，而且可以有效的抑制气管拔管时所导致心率增加，从而起到心血管保护作用，减少心脑血管并发症。

本研究结果还显示，与单纯全身麻醉比较，全身麻醉联合胸椎硬膜外阻滞组患者清醒更快，气管拔管更早，且麻醉用药量明显减少，从而可有效减少麻醉药物的不良反应和呼吸道并发症。

综上所述，全身麻醉联合胸椎硬膜外阻滞明显优于单纯全身麻醉，非体外循环冠状动脉搭桥术虽然肝素用量也明显减少，但在硬膜外穿刺和导管置入时，仍然存在着发生硬膜外血肿的潜在风险。硬膜外血肿如果不能及时发现、评估和处理，可能会压迫脊髓，导致包括截瘫在内的永久性的神经损伤。但在本研究中，复合麻醉组和单纯全麻组均未发现硬膜外血肿等严重不良后果。根据我们的经验，安全实施胸椎硬膜外阻滞的操作包括术前应排除凝血功能障碍的患者，在肝素化前进行硬膜外穿刺、置管，术后至少停用肝素1～2 h且检测患者凝血功能和血小板计数正常后再拔除硬膜外导管。

总之，全身麻醉联合胸椎硬膜外阻滞具有明显的抑制交感神经的作用，可抑制OPCAB患者应激反应，麻醉过程更为平稳，麻醉用药少，患者苏醒迅速，拔管时间早，并发症少，更有利于维持围术期血流动力学的稳定，对OPCAB后的心脏有明显的保护作用。

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