主动脉瓣置换对功能性二尖瓣返流的影响

高 夏，徐 敬

1)河南省胸科医院心外科 郑州 450008 2)郑州大学第一附属医院心外科 郑州 450052

文献[1]报道约67%的主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)患者伴有二尖瓣返流(mitral regurgitation，MR)。一些功能性MR的患者主动脉瓣置换(aortic valve replacement，AVR)后，MR会得到不同程度的缓解[2]。作者回顾河南省胸科医院2007年至2011年手术治疗的AS伴中度MR的患者AVR术后MR程度的变化以及不同预后因子对MR程度变化的影响。

1 临床资料

1.1一般资料35例AS患者均接受AVR手术治疗。其中男23例，女12例，年龄52～82(67.0±7.0)岁。主动脉瓣先天畸形17例；主动脉瓣退行性变28例。所有患者均无主动脉瓣严重返流、二尖瓣器质性病变(包括瓣叶钙化、粘连、挛缩、毁损穿孔及腱索断裂，乳头肌坏死或断裂等)，以前未曾接受过二尖瓣手术。术前及术后3个月行多普勒超声心动图检查。 根据多普勒超声心动图测定的MR面积、返流束面积/左房面积、前向二尖瓣流速及肺静脉流速并结合二维超声(左室大小及功能、左房大小及二尖瓣形态)确定MR的严重程度，二尖瓣无返流为0，轻度返流为1+，中度返流为2+，中重度为3+，重度返流为4+。该组患者MR均为2+。

1.2治疗方法手术采用胸骨正中切口，均在全麻中度低温(23～28 ℃)下进行，通过上下腔静脉及主动脉根部插管建立体外循环，距主动脉瓣环上约15 mm处行主动脉斜切口，经左右冠状动脉开口直接灌注冷氧和血心肌保护液，AVR采用间断褥式缝合。术中维持中度低温、中度血液稀释。

1.3观察指标及方法测定MR面积、MR百分比、左房面积(3平面最大面积)、二尖瓣瓣环面积、跨主动脉瓣压差、左室长度、左室直径、室间隔厚度、左室后壁厚度、左室舒张面积、左室收缩面积及左室射血分数等。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0进行分析。应用配对资料t检验比较AVR手术前后上述观察指标的差异。计算MR百分比的变化与术前左室射血分数、左房面积的相关系数。检验水准α=0.05。

1.5结果29 例患者接受了单纯AVR手术，6例接受了AVR及冠脉搭桥手术。23例患者接受了机械瓣，12例接受了生物瓣。术后MR面积、MR百分比、左房面积、二尖瓣瓣环面积、跨主动脉瓣压差、左室长度及左室后壁厚度下降，左室直径、室间隔厚度、左室舒张面积、左室收缩面积及左室射血分数无明显变化，详见表1。

表1 AVR手术前后心脏彩超检查数据(n=35)

1 mmHg=0.133 kPa。

MR百分比的降低与术前左室射血分数(r=-0.492，P=0.029)、术前左房面积大小(r=0.405，P=0.032)有关。术前左室射血分数越低、左房面积越大，术后MR百分比降低越明显。术后MR百分比的降低与术前跨主动脉瓣压差、二尖瓣瓣环面积无关。

2 讨论

AS的患者常常因为左室后负荷增加、左室功能不全、左室肥大及二尖瓣瓣环扩张发生功能性MR[3]。目前一致认为：如MR为1+, AVR同期不需要处理二尖瓣；MR为3+或4+，AVR同期要行二尖瓣成形或置换。但是当MR为2+时，AVR同期是否应行二尖瓣置换或成形，一直存在争议[4-6]。因为双瓣手术死亡率、并发症发生率及手术费用明显高于单瓣手术，所以预期AVR术后MR能明显缓解的患者应避免选择双瓣手术。基于以上观点，作者对AVR术后MR的变化进行了研究。

该研究结果显示，AS伴功能性MR为2+的患者，AVR术后MR面积及MR百分比明显降低。这与文献[7]的研究结果一致。AVR术后MR百分比的降低与左室收缩功能的改变密切相关，即术后左室收缩面积缩小程度越大、左室射血分数增加的程度越大，MR百分比的降低越明显。AS的患者左室有两种重塑模式：一是左室代偿性肥大，另一种是左室扩张伴MR。后一种模式中，MR可能是由于左室收缩功能减退、二尖瓣瓣叶关闭对合不拢而引起逐渐严重的二尖瓣关闭不全，因而AVR的患者中MR被认为是左室收缩功能减退的指标[8]。即使左室收缩功能明显下降的AS患者，AVR术后左室收缩功能也会有明显提高[9]。随着左室收缩功能的改善，MR百分比的程度也将会随之缓解。

该研究结果显示术前左房面积大小是预测术后MR百分比改善的一个重要指标。左房扩张将引起二尖瓣瓣环的扩大，从而使得二尖瓣瓣环收缩期不能正常收缩，而导致二尖瓣返流。AVR术后通过心脏重塑，使得左房与二尖瓣瓣环缩小，MR百分比降低。

该研究结果同时也显示AVR术后跨主动脉瓣压差明显降低，但是不能作为MR改善的预后因子。

总之，MR百分比的减少与AVR术后左室收缩功能的改善以及心脏重塑有关。由于双瓣手术死亡率、并发症发生率及手术费用明显高于单瓣手术，因此一些伴有功能性MR为2+的AS患者可考虑单瓣手术。

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