脑外伤死亡64例CT资料回顾分析

温玉光

(祁县人民医院，山西晋中 030900)

目前，因车祸脑外伤致死的病例日益增多，占医院总死亡率的比重也越来越大。本研究回顾分析了山西省祁县人民医院2011年10月-2013年3月64例脑外伤死亡病例的CT治疗，旨在进一步提高对脑外伤的诊断水平，从而指导临床救治。

1 对象与方法

本组64例患者，男42例、女22例，年龄最小6岁、最大68岁，平均29岁。致伤原因:车祸53例，高处跌落4例，暴力损伤5例，火器伤2例。所有患者均在伤后1-24h首次CT检查，12例于次日后复查CT，使用CT机型为GE HiSpeed Dual，常规CT扫描。64例患者中，保守治疗42例、手术治疗22例，24h内死亡26例、3d内死亡22例、4-7d死亡8例、2周-1个月内死亡8例。

2 结果

2.1 损伤类型 本组病例大多数为复合性脑损伤，即同一病例同时具有多种损伤表现，具体见附表。

附表 64例脑外伤死亡患者CT分类及复合伤情况

2.2 各类颅脑损伤的主要CT表现

2.2.1 脑挫裂伤:发生于受伤同侧或对侧，CT表现为斑片状大小不一高密度影，周围伴有低密度水肿，严重者常有脑内血肿，脑室受压、变形、移位，中线结构移向对侧，常合并蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等。

2.2.2 脑实质外血肿:包括急性、亚急性和慢性硬膜下血肿和硬膜外血肿。硬膜下血肿范围均较广，多位于额、颞、顶部，少数累及枕部，单侧(29例)多于双侧(12例)。CT表现为颅内板下新月形高密度影，内缘与脑实质分界欠清，邻近脑组织受压推移，同时脑室受压变窄，向对侧移位，单侧者中线结构移位较明显，双侧者中线结构移位可不明显。本组中硬膜外血肿均为急性且均位于伤侧，颞部8例、额部3例、顶部2例、枕部5例，其中14例可见骨折。CT表现为颅内板下方双凸形高密度影，边缘光整，占位效应较硬膜下血肿轻。但本组出血量均较多(40-166m1)，且常合并脑挫裂伤等其它类型损伤。硬膜下血肿和硬膜外血肿有时可在同一部位并存，本组3例，血肿外形不典型。

2.2.3 脑肿胀:包括一侧半球肿胀8例和弥漫脑肿胀3例。CT表现为大脑半球普遍密度减低，脑池、脑沟受压变平或消失，脑室受压缩小。一侧半球肿胀仅限于一侧，脑室缩小，脑室有移位，中线结构有偏移;弥漫脑肿胀者累及双侧半球，中线结构无明显移位，脑室仅表现为缩小。

2.2.4 DAI:本组16例，9例初次CT表现基本正常，后复查CT证实。CT表现为双侧脑肿胀，脑室、池受压缩小，胼胝体、内囊、脑室周围小点状出血，常合并有蛛网膜下腔出血。

2.2.5 脑室出血与SAH:脑室出血包括:全脑室型1例，为双侧侧脑室、三脑室及四脑室内充满高密度影，伴脑室扩大;部分脑室型3例，CT表现为局限于侧脑室内高密度影伴同侧脑室扩大。SAH表现为局限性或弥漫性脑沟、脑裂、脑池内高密度影，常与其它损伤同时存在。

2.2.6 脑干损伤:CT表现为脑干斑点状高密度影4例，仅表现为脑干肿大、周围脑池消失4例，8例均合并其它颅脑损伤。

2.2.7 颅骨骨折与颅内积气:颅骨骨折单发13例、多发9例，颅底骨折9例、凹陷骨折14例、线状骨折8例。颅内积气13例中均伴颅骨骨折，表现为脑池、沟、裂内及脑实质内气泡影，均为多发。

3 讨论

3.1 脑外伤致死的主要类型和特点 本组病例中同时具有3种和4种损伤的比例较高，分别为56.25%(36/64)和21.88%(14/64)，说明多种复合颅脑损伤是常见的死亡原因;单一损伤死亡病例中，DAI 3例、原发全脑室型出血1例，文献显示这两种损伤的预后也较差[1-2]。因此，对于复合型颅脑损伤和DAI、全脑室型出血，临床均应给予足够重视。

3.1.1 脑实质外血肿:以急性硬膜下血肿占多数，特点为出血广泛、量大，常伴有严重脑挫裂伤，脑疝程度重，多数患者短期内死亡，少数虽行血肿清除术但继发半球肿胀，多在术后数日死亡;急性硬膜外血肿病例虽较少，但出血量较多，而且合并脑实质损伤和颅骨骨折，有时还伴有硬膜下出血，此时血肿虽不典型但占位效应更重。

3.1.2 脑肿胀:一侧半球肿胀多于弥漫脑肿胀，结合文献，一侧半球肿胀死亡率更高，原因是一侧半球肿胀大多伴有同侧硬膜下血肿或巨大硬膜外血肿，此时脑中线结构移位的程度与硬膜下(或外)血肿的量不完全成正比，主要取决于脑损伤的程度和范围。本组脑肿胀病例均出现高颅压，其中4例行血肿清除术，术后脑组织明显经减压窗向外膨出，同时有广泛性低密度影。因此，对于脑肿胀的患者，建议临床慎重选择手术治疗。

3.1.3 DAI:为旋转暴力所致，由于灰、白质的硬度不同，临界发生剪力损伤，初次CT检查时多表现轻微，容易漏诊[1，3]。但患者的症状凶险或有昏迷-清醒-再昏迷的表现，CT复查表现为双侧脑水肿，脑室池受压，胼胝体、脑室周围小点状出血和SAH，故对可疑患者应注意复查CT。

3.1.4 脑干损伤:CT直接检出脑干内有高密度影容易诊断，薄扫可提高检出率，对具有脑干损伤的症状体征但脑干内没有明显密度改变者，应注意脑干损伤的间接征像，包括外形增大、脑干周围池闭塞，必要时MRI确诊[4]。

3.2 病灶大小和占位效应 致死性脑外伤病灶均较多、较大、脑挫裂伤较重，脑内、外血肿量大而且广泛，多数伴有一侧脑室的明显受压变窄和中线结构移位，但双侧损伤者则移位轻或无移位。病灶越大，出血量越多，中线移位越明显，预后越差[5]。

3.3 随访CT检查 75%的脑外伤患者同时合并有几种类型的颅脑损伤，初次CT检查常不能发现所有病灶，尤其是DAI，24-36h内CT随访，常可发现新的病灶或原有血肿增大，检出DAI、脑内外血肿、脑室出血、脑水肿及继发脑梗塞等。CT扫描能提供有价值的判断外伤预后的信息，较准确地反映脑外伤的病理改变，指导临床调整治疗方案，从而提高患者的存活率。

[1] Zimmerman RA,Bilaniuk LT,Bruce D,et al.Computed tomography of pediatric head trauma: acute general cerebral swelling [J].Radiology, 1978, 126(2): 403-408.

[2] 裘五四.外伤后急性脑肿胀的诊断和治疗进展[J].中国综合临床，2004，20(11):1052-1053.

[3] Tsai FY, Teal JS, Quinn MF, et al. CT of brainstem injury[J]. AJR Am J Roentgenol, 1980, 134(4):717- 723.

[4] 沈天真.中枢神经系统计算机摄影(cT)和磁共振成像t(MRI)[M].上海:上海医科大学出版社，1993.176.

[5] Lipper MH, Kishore PR, Enas GG, et al. Computed tomography in the prediction of outcome in head injury[J]. AJR Am J Roentgenol, 1985, 144(3):483-486.